A glutamin (GLN) az emberi szervezet leggyakoribb szabad aminosava, a keringő aminosavak 50%-át teheti ki. Mivel különböző anyagcsereutakon más aminosavakból szintetizálódik, azaz tradicionális értelemben nem „esszenciális”, sokáig nem derült fény arra, hogy katabolikus állapotokban, pl. elektív nagysebészeti műtétek után, szepszisben, súlyos traumát követően a szervezet glutaminingénye olyan mértékben megnő, hogy ezek az anyagcsere-folyamatok nem elégségesek az igény fedezésére, és a glutamin „kondicionálisan esszenciális” lesz.

A fehérje- és glutationszintézisben betöltött prekurzurszerepén túl jelentős feladatai vannak a nitrogén-transzportban és a redox-státusz, valamint a sav-bázis egyensúly fenntartásában, ezeken túl pedig az enterocyták, a leukocyták és további különböző immunsejtek preferált energiaforrása, illetve fokozza a hősokk-proteinek expresszióját, mindezekkel különös jelentőséghez jutva a sebgyógyulásban is.

A sebészeti beavatkozásokat követő posztagressziós fázisra jellemző katabolizmus, a szénhidrát- és fehérjemetabolizmus megváltozásával, hyperglicaemia és fokozott nitrogén-vesztés révén sebgyógyulási zavarhoz, izomerő-vesztéshez, gyakoribb fertőzéses szövődményekhez, illetve elhúzódó kórházi kezeléshez vezethet.

Több korábbi tanulmány is felvetette a parenterálisan adott glutamin infekciós szövődmények gyakorisát csökkentő és a kórházi tartózkodást lerövidítő pozitív hatásait. Ennek a metaanalízisnek a célja a glutamin-dipeptidekkel kiegészített parenterális táplálás hatásának elemzése sebészeti betegek klinikai kimenetelére, illetve ellátásuk költségeire.

Módszer

Elektronikus irodalmi adatbázisokban (MEDLINE, EMBASE, Web of Science, Cochrane Clinical Trials Register) végeztek keresést a „glutamine”, „parenteral”, „surgical” és „postoperative” kulcsszavakra, 2008. október 30-ig publikált közleményekre. A metaanalízisbe sebészeti beteganyagon végzett randomizált-kontrollált tanulmányokat vontak be, amennyiben a glutamint kapó csoport kontrollja azonos energia- és nitrogéntartalmú parenterális táplálásban részesülő betegcsoport volt. Végpontként az infekciós szövődmények gyakoriságát, a kórházi tartózkodás idejét (LOS), a mortalitást és a terápiás költséget vizsgálták. Az ún. Jadad-score alapján különbséget tettek a magas és alacsony minőségű vizsgálatok között. Az adatokat két független elemző dolgozta fel. Statisztikai elemzéshez a Cochrane Library letölthető alkalmazását, a RevMan 4.2-t alkalmazták.

Eredmények

A keresés kb. 1500 találatot adott, közülük 14 randomizált, kontrollált vizsgálat felelt meg a bevonási kritériumoknak, mely összesen 587 beteg adatainak áttekintését jelentette. 10 tanulmány esetében alanil- (ALA-GLN), 2 esetben glycil-glutamint (GLY-GLN) alkalmaztak glutaminforrásként, annak a 2 tanulmánynak az áttekintésekor, ahol a betegeket 3 csoportba sorolva, mindkét dipeptid hatását vizsgálták ugyanazon kontrollcsoporttal szemben, a metaanalízis készítői a két kísérletes kar adatait összevontan vizsgálták. A glutaminkiegészítés dózisa 0,18-0,5 g/kg/nap között változott.

A parenterális adott glutamin-dipeptidek hatása a fertőzéses szövődményekre

A glutamint kapó betegek között szignifikánsan ritkábban fordultak elő fertőzéssel összefüggő komplikációk. Megjegyzendő, hogy az ALA-GLN-t alkalmazó valamint az alacsonyabb „minőségű” (Jadad-score < 3) tanulmányok nem mutattak ki szignifikáns különbséget.

A parenterális glutamin-dipeptidek hatása a kórházi kezelés időtartamára (LOS)

Mindkét glutamin-dipeptidet alkalmazva a kórházi kezelés szignifikánsan lerövidíthető volt, ALA-GLN esetében átlagosan 3,84, GLY-GLN esetén 5,40 nappal.

A parenterális glutamin-dipeptidek hatása a mortalitásra

A metanalízis nem talált szignifikáns különbséget a glutaminnal kiegészített és a standard parenteralis táplálásban részesített betegek halálozása között. Itt megjegyzendő, hogy a zömmel elektív sebészeti beavatkozásokon áteső betegek mortalitása mind a glutamin, mind pedig a kontroll ágon igen alacsony volt.

Összefoglalás

A referált közlemény bizonyította a glutamin-dipeptidek pozitív hatását a fertőzéses szövődmények csökkentésébe, illetve a kórházi kezelés lerövidítésében sebészeti betegeken. Ez a következtetés egybevág Jiang és mtsai 2006-ban megjelent, európai és kínai, sebészeti beavatkozásokon átesett betegek adatait áttekintő tanulmányának következtetéseivel. A szeptikus komplikációk csökkentésében szerepet játszó biológiai mechanizmusok nem teljesen ismertek. Felvetik a mucosa-barrier integritásának megerősítését, illetve az immunrendszer válaszkészségének javítását.

A fertőzéssel összefüggő komplikációk mind a kórházi kezelés időtartamát, mind pedig a kezelés költségeit jelentősen növelik. Ezek elmaradása önmagában 4 nappal rövidíti az átlagos kezelési időtartamot, ezen kívül a glutamin-dipeptidek egyéb előnyös hatásai, további szervrendszerek funkcióinak gyorsabb visszanyerése együttesen eredményezik a korábbi hazabocsátást.

A mortalitáscsökkenés jelen közleményben nem volt igazolható, a felhasznált eredeti vizsgálatoknak is csak kisebb része rögzítette a halálozást mint végpontot, melyet mindkét ágon igen alacsonynak találtak. Kritikus állapotú sebészeti betegeken azonban 2008-ban Estívariz és mtsai. a glutamin ilyen előnyét is igazolták már (35%-os relatív csökkenés a halálozásban).

Mindezek mellett nem hagyható figyelmen kívül, hogy a klinikus döntéseit akarva-akaratlanul befolyásoló költésgvonzat is alacsonyabb a glutaminnal kiegészített táplálás esetén, bár ezt a referált tanulmány közvetlenül nem vizsgálta, viszont erre utal több korábbi eredmény is (Mertes és mtsai, Kłek és mtsai valamint Griffiths és mtsai).

A glutamin előnyei az irodalmi adatok és a bevont vizsgálatok alapján dózisependensnek bizonyultak. A 0,2/kg/nap feletti dózisok biztosították a kritikus állapotú betegek számára a legtöbb előnyt.

Következtetés

A referált metaanalízis és egyéb idézett tanulmányok egyértelmű bizonyítékokat sorakoztattak fel a glutamin alkalmazása mellett sebészeti betegeken. Mindazonáltal a dózis-hatás összefüggések pontosabb megismerése, a glutamin-adagolás megkezdésének optimális időpontja, a kezelés fenntartásának szükséges ideje a pontosabb biológiai hatásmechanizmus megismerésén túl még mind-mind megválaszolandó kérdések, melyek további vizsgálatokat tesznek szükségessé.

Cikket referálta: Dr. Szabó Marcell

Forrás: