Nemzetközi és hazai vizsgálatok is igazolják, hogy a kórházba kerülő betegek jelentős százaléka alultáplált. A malnutrició mind szakmai, mind gazdasági szempontból súlyos következményekkel jár, melyeket a megfelelő klinikai táplálással meg lehet előzni. Javíthatjuk ezáltal a betegek gyógyulási esélyeit és jelentős kórházi költségeket takaríthatunk meg.
A cikk elemzi a klinikai táplálás hazai helyzetét – mely elmarad az európai standardtól, felvázolja röviden a főbb szakmai irányelveket és javaslatokat tesz a helyzet javítására.
1995-ben jelent meg a Táplálkozás-Anyagcsere-Diéta című folyóirat beköszöntő, első számában egy megdöbbentő adatokat feltáró tanulmány Varga P. tollából: „Éheznek-e az aktív táplálkozásra képtelen betegek kórházainkban?” címmel (1). Ebben kiszámította a nemzetközileg elfogadott minimális igény és az 1994-es összkórházi beteglétszám alapján a teljes parenterális tápláláshoz (TPT) elméletileg szükséges infúziók számát és ezt összevetette az intravénás glukóz-, zsíremulzió- és aminosavinfúzió felhasználással.
Az eredmény: 1994-ben csupán a glukózból felhasznált mennyiségek feleltek meg az igényeknek. A minimálisan szükséges aminosavaknak csak 42 %-át, az intravénás zsírnak pedig 9 %-át (!) kapták meg az önálló táplálkozásra képtelen, parenterális táplálásra szoruló betegek kórházainkban.(1. ábra)
Mottó: „Jóllehet senki sem vitatja, hogy az evés és ivás az egészséges ember alapvető igényeit elégíti ki, de még sokan vannak, akik azt hiszik, hogy a betegnek egyikre sincs szüksége.”
(Szerkesztőségi közlemény, British Journal of Anesthesia 1973)
1. ábra 1994-ben – országos felmérés alapján – a betegek 2%-a szorul 5 napos TPT-ra
| A szükséglet | A felhasználás |
| 20% glukóz 540 ezer palack | 560 ezer – 104% |
| 10% zsír 450 ezer palack | 40 ezer – 9% |
| 5% aminosav 585 ezer palack | 247 ezer – 42% |
A fenti vizsgálatot 2000-ben ismét elvégezte az 1999-es adatok alapján. Az eredmény változatlanul ugyanaz!
2. ábra 1999-ben – országos felmérés alapján – 51 132 beteg szorult volna 5 napos TPT-re
| A szükséglet | A felhasználás |
| Szénhidrátból 61 300 kg | 50 300 kg – 82% |
| Zsírból 25 500 kg | 3 050 kg – 12% |
| Aminosavból 16 640 kg | 6 750 kg – 41% |
Felvetődik a kérdés: kell-e a kórházi táplálással foglalkozni? Indokolható-e szakmai-tudományos, népegészségügyi és gazdasági szempontból e kérdés felvetése? Erre próbál a következőkben e cikk választ keresni.
A kórházakba kerülő betegek 20-60%-a különböző fokú alultápláltságban szenved, amely a kórházi tartózkodás során – az esetek jelentős részében – tovább romlik (2, 3, 4). E százalékos arány betegcsoportonként (életkor) és betegségcsoportonként (pl. daganatos megbetegedések) különböző arányú, de a belgyógyászati, neurológiai vagy akár az akut megbetegedéses (infektológiai, traumatológiai) betegek között is jelentős.
Az alultápláltság – malnutríció – egy vagy több tápanyag abszolút, vagy relatív hiányának esetleg feleslegének következtében, általában hosszabb idő alatt alakul ki. E kóros anyagcsere-állapot azonban kialakulhat, illetve tovább súlyosbodhat a kórházi tartózkodás ideje alatt is az alapbetegség és annak következményei miatt (csökkent táplálékfelvétel, fokozott katabolizmus, ismételt műtétek, ismétlődő táplálkozási tilalmak diagnosztikus beavatkozások során, nagyfokú folyadékvesztés stb.). Malnutríció kialakulhat, fokozódhat azonban az önálló táplálkozásra képtelen betegek nem-megfelelő klinikai-mesterséges táplálása következtében is.
Milyen következményekkel járhat a beteg számára az alultápláltság? (5)
- csökken az ideális testtömeg
- elhúzódik a seb- és csonttörések gyógyulása
- csökken a varratokkal egyesített műtéti seb szöveteinek szakítószilárdsága
- fokozódik az ödémakészség és a decubitus kialakulásának veszélye
- az immunvédekezés romlása miatt nő a szeptikus szövődmények száma
- vérzési és alvadási zavarok alakulnak ki
- az enzimek képzése csökken, lebomlásuk felgyorsul – anyagcserezavarok lépnek fel
- az alacsony albuminszint miatt romlik azon gyógyszerek hatékonysága, melyek transzportja a célsejtekhez albuminhoz kötve történik
Mindezek együttes hatása a szövődmények számának növekedésében, a gyógyulási idő, a kórházi tartózkodási idő meghosszabbodásában, a kimenetel romlásában és a kezelési költségek növekedésében nyilvánul meg.
A fentiek alapján fontos tehát a kórházba érkező beteg tápláltsági állapotának felmérése. A táplálkozási anamnézis, mely az étkezési szokásokat, illetve ezek megváltozását, a testsúly alakulását, az emésztési panaszokat foglalja magában a legegyszerűbb, de elengedhetetlen lépés, melyet fizikális, laboratórumi és antropometriai mérések egészítenek ki. Tapasztalat, hogy egyetlen érték – például a se. albumin szintje – önmagában kevéssé jellemző a beteg tápláltsági állapotára, azonban a többi eredménnyel együtt jelentős prediktív értékkel bír a beteg sorsára, a szövődmények gyakoriságára, a kórházi tartózkodás idejére nézve.
Amennyiben elvégeztük a felmérést, döntenünk kell a beteg táplálási terápiájáról. E döntés éppúgy a terápiás tevékenységünk része kell, hogy legyen, mint az, hogy igényel-e a beteg antihipertenzívumot, vagy inzulint! Ebben a döntési helyzetben javasolható a 3. ábra szerinti gondolkodás.
Vezérfonal a klinikai táplálás módozatainak választásához
3. ábra A klinikai – per os, enterális-parenterális – táplálási algoritmus
A táplálási terápia összes módozatának elemzése messze túlhaladja e munka terjedelmét, de annyi e helyütt is elmondható, hogy hazánkban jelenleg a táplálási terápia minden modern lehetősége rendelkezésre áll. A per os táplálás, amennyiben a beteg emésztőrendszere alkalmas erre, a fiziológiás, a legjobb módszer, de ha a beteg mozgáskorlátozottsága (pl. stroke) következtében nem képes a megfelelő mennyiségű táplálékot magához venni, ha nincs megfelelő számú személyzet a beteg etetésére – a malnutríció – annak összes következményével előre látható.
Az enterális táplálás történhet a hagyományos tápanyagokból összekevert ún. „kórházi turmix”-al, melyet a dietetikai szolgálat készít és gyári készítményekkel – klinikai tápszerekkel. Ez utóbbiak előnye, hogy sterilek, energia-, vitamin-, nyomelem-összetételük standard, betegségspecifikus készítmények állnak rendelkezésre. A kórházi tápoldatok mindezen előnyökkel nem rendelkeznek; pontos összetételük ismeretlen, előkészítésük, megfelelő tárolásuk és sterilitásuk sem biztosítható, így használatuk nem ajánlható.
A parenterális táplálás alapinfúziói a glukóz-, az aminosavoldatok és a zsíremulziók. Alapelv, hogy az energiát a szénhidrát és zsíroldatokkal együttesen kell biztosítanunk. Csupán glukózzal történő – kielégítő összmennyiségű – energiaellátás zsírmáj kialakulásához, befolyásolhatatlan hyperglykaemiához, folyadék-háztartási zavarokhoz és az esszenciális zsírsavak hiányához vezet, mindezek összes következményével együtt. A zsíremulziók alkalmazásának magyarországi alacsony szintje tudományos okokkal nem igazolható. Csupán a veleszületett hyperlipidaemiák néhány esete és a súlyos vérzési rendellenességek azok a klinikai szituációk, ahol a megfelelő dózisú lipid adagolás kontraindikált. Ellenkezőleg, a zsírkészítmények kis volumenében jelentős (9 kcal/g) energia vihető be és az esszenciális zsírsavak nélkülözhetetlen alkotóelemei a membránoknak. Nagy előnyük, hogy – koncentrációtól függetlenül – perifériás vénába is alkalmazhatók. Adásuk révén vihetők csak be a zsírban oldódó vitaminok.
A szénhidrátok a parenterális táplálás másik energia-szolgáltatói. A korábbi időszak fruktóz, szorbit és glukóz hármasából csupán a glukóz maradt meg a modern terápiában. Szükségességét indokolja az is, hogy az energiaszolgáltatás mellett (4 kcal/g) bizonyos szövetek (például a központi idegrendszer) kizárólag glukózt tudnak hasznosítani. Elégtelen bevitele ezért – a malnutríció kialakulásán túl – funkcionális károsodásokhoz is vezethet.
Az aminosavak – megfelelő energiabevitel esetében – a strukturális és funkcionális fehérjék felépítéséhez nélkülözhetetlenek. Döntő ismeret, hogy elégtelen energiabevitel esetén a szervezet azonnal bontani kezdi legkönnyebben hozzáférhető energiaforrását – a zsigeri- és izomfehérjéket. Ennek következménye, hogy például elégtelen táplálás esetében a súlyos beteg a légzőizmok gyengesége, elsorvadása miatt nem képes a kielégítő önálló légzésre, így spontán légzése elégtelenné válhat, csökken az expektorálás képessége és huzamosabb lélegeztetés esetén nem kapcsolható le a lélegeztetőgépről, ami lényegesen megnyújtja a kórházi tartózkodást, elősegíti a szövődmények kialakulását és jelentősen növeli a költségeket.
A parenterálisan táplált betegnek tehát mindhárom összetevőre, a szénhidrátra, a zsírokra és az aminosavakra szüksége van. Nélkülözhetetlen számára – néhány napos intravénás táplálás után – a zsírban–, és vízbenoldódó vitaminok és a nyomelemek adása is.
A parenterális táplálásban módunk van ma már a betegségspecifikus táplálásra is. Májbetegségben, vesebetegségben, súlyos katabolikus állapotban, koraszülötteknél és a csecsemőgyógyászatban, immundeprimált, szeptikus betegeknél differenciált terápiára van lehetőségünk.
Az utóbbi években az energia- és szubsztrátbiztosításon túl a specifikus tápanyagok (például egyes aminosavak, speciális zsírsavak) farmakológiai hatását is bizonyították a táplálás keretében. Az ezzel foglalkozó ún. táplálási farmakológia kiterjedt kutatásokat végez, melyek a táplálással történő terápia új lehetőségeivel biztatnak.
Az adagolás útját tekintve, mind perifériás vénás, mind centrális vénás készítmények rendelkezésre állnak. Az adagolás módja tekintetében pedig az ún. „mindent egyben” (All-in-One”) módszer is – melynek során az összes szükséges oldat egy műanyag zsákban kerül egyenletes beadásra – hozzáférhető. Ezen oldatok jelentős előrelépést jelentenek, mind az adagolás biztonságossága, mind a mellékhatások jelentős csökkentése, az infekció megelőzése és a kórházi személyzet munkaterhelésének csökkentése szempontjából.
Melyek azok a klinikai szituációk, amikor – akár malnutrició előzetes fennállása nélkül is – feltétlenül indokolt a mesterséges táplálás valamely formájának betegre adaptált alkalmazása?
- posztagressziós állapotok: szepszis, (poli)trauma, égés, pankreatitisz, stb.
- nagy megterheléssel járó műtétek előkészítési és utókezelő szakasza
- súlyos onkológiai betegségek, sebészeti beavatkozások
- 2-3 napnál hosszabb teljes, vagy részleges táplálkozási akadályozottság
- krónikus senyvesztő megbetegedések
- rövidbél szindróma
- gyulladásos bélbetegségek
- enterocutan sipolyok
- neurológiai, pszihiátriai kórképek ahol a kielégítő táplálékfelvétel nem biztosított
- koraszülött-, újszülött- és csecsemőkori patológiás állapotok
- AIDS
Mit várhatunk a lege artis végzett klinikai-mesterséges táplálástól? Sok tanulmány próbálta bizonyítani, hogy a mortalitás, a morbiditás csökken, azonban az eredmények általában nem szignifikánsak. Az azonban egyértelműen bizonyítható, hogy a megfelelő táplálás esetében az alapbetegség kezelése eredményesebb, a szövődmények száma kevesebb és enyhébb lefolyású, ennek következtében csökken a kórházi ápolási idő. A költség-haszon számítások közül talán a leginkább bizonyító erejű az 1996-os tanulmány, amely 70 amerikai kórház elmúlt 15 évben végzett 22 vizsgálatát elemzi (6). A beutalt betegek 25-90%-ának volt alultápláltságra utaló rizikófaktora. Ezen betegek átlagos kórházi tartózkodási ideje körülbelül kétszerese volt a rizikófaktorokkal nem rendelkezőkének. Amennyiben a rizikócsoportban lévőknél korai táplálási kezelést folytattak, úgy a kórházi tartózkodási időt – és a költségeket – 10-30%-al tudták csökkenteni.
Ezen eredmények alapján prospektív vizsgálatot végeztek (The Malnutrition Cost Survey) 20 különböző típusú kórházban, 2500 betegnél és a következő eredményre jutottak:
- azon betegeknél, akiknél korán ( az első 3 napban) kezdték el az adekvát klinikai táplálást 2,1 nappal rövidült a tartózkodási idő (13,3 – 15,4 nap)
- minden 2 nappal korábban elkezdett táplálás 1 nappal rövidíti a kórházi tartózkodást egy évre, ágyanként számolva mindez átlagosan 8 294 $ megtakarítást jelentett a
vizsgálatban résztvevő intézetek számára.
A tanulmány így zárul: azon menedzsereknek, akik – költségeik csökkentése mellett – keresik a lehetőségeket, hogy a betegek eredményesebben gyógyuljanak, megéri időt fordítani intézményük táplálási gyakorlatának javítására és az abból adódó előnyök mérlegelésére.
Mindezen tudományos és gazdasági érvek, bizonyítékok ellenére, – mint láttuk az 1. és 2. ábrán és a napi gyakorlatban – hazánkban sajnos még nem terjedt el kellő mértékben e – szinte minden szakterületet érintő – terápiaforma.
Milyen okok játszhatnak ebben szerepet? Az egyetemi és posztgraduális orvosképzésben sajnos még nem szerepel kellő súllyal ez a téma. Ugyancsak kis súlyú e terület oktatása a nővérek, szakasszisztensek, sőt a dietetikusok képzésében is, bár talán éppen itt tapasztalható a legnagyobb fejlődés az utóbbi években. E szakterület – interdisciplinaritása miatt – tulajdonképpen szinte mindegyik szakmai, tudományos társaságot érinti, de a Magyar Mesterséges Táplálási Társaság az, amelyik – tiszténél fogva – összefogja e szakterületet.
1996-ban nagyszabású előkészítő munka után konszenzus-konferenciát hívott össze, ahol állásfoglalást és módszertani ajánlást fogadtak el. (A dokumentum e lapszámban olvasható) Az itt megfogalmazottak a XXI. században is érvényesek, de – mint láttuk – sajnos még nem teljesültek.
Hogyan lehetne e szakmai és gazdasági előnyöket egyértelműen biztosító módszert jobban elterjeszteni? A tudományos képzés, a szakmai meggyőzés mellett a helyi kórházi táplálási csoportok létrehozásával (melyeknek általában sebész, aneszteziológus, gasztroenterológus orvos, intenzíves szakasszisztens, dietetikus, gyógyszerész a tagja) és a kórház gazdasági, szakmapolitikai vezetésének támogatásával. Ez utóbbiak aktív, szervező tevékenysége nélkül – éppen a terület interdisciplinaritása miatt – valószínűleg nem tudunk előbbre jutni (7).
A kiváló készítmények rendelkezésre állnak, a módszer effektivitása és gazdaságossága bizonyított, rajtunk is múlik, hogy előbbre lépünk-e a betegek érdekében.
Forrás: Kórház, 2000, VII.évf..8.sz. 34-37. oldal
A cikket a honlapon Dr. Nemes János, a „Kórház” főszerkesztőjének szíves engedélye alapján közöljük.
