Általánosan elfogadott tény, hogy a kritikus állapotú betegeknél gyakran lép fel malnutritio, ami táplálkozási hiányállapothoz, az izomtömeg gyors csökkenéséhez és gyengeséghez vezet, valamint késlelteti a teljes gyógyulást. Az enteralis táplálás minél hamarabbi felépítése számtalan előnnyel rendelkezik, de gyakran előfordul, hogy önmagában nem fedezi a napi szükséges kalória bevitelt. Az ebből adódó alultáplálás fokozott infekció-veszélyt jelent és elnyújthatja a gépi lélegeztetés szükségességét. Az ideális kalória-bevitel eléréséhez kézenfekvő eszköznek tűnik az enterális táplálás parenterális kiegészítése, azonban ennek időzítését illetően ellentmondás van a különböző ajánlások között, hiszen az esetleges túltáplálás is veszélyeket rejt magában (magasabb infekció veszély, hepatopathia, emelkedett vércukorértékek).
Az alább ismertetett prospektív, randomizált, kontrollált, multicentrikus vizsgálat a korai- és a kései kezdetű parenterális táplálás esetleges előnyeit és hátrányait hasonlította össze. A vizsgálatot Belgiumban végezték 2007. augusztus 1. és 2010. november 8. között, 7 különböző intenzív osztályon. 4640 beteget vontak be a vizsgálatba 16 diagnosztikus kategóriában. Bevonási kritérium volt a 3-nál magasabb NRS érték (Nutritional Risk Score: tápláltsági rizikó felmérése 1-7 pontig, 3 felett magas rizikót jelent), radomizálást követően 2312 került a korai kezdetű parenterális táplálás csoportba, 2328 a késői kezdetűbe. (A vizsgálatba történő bevonási kritériumokat ld. az első ábrán.
A korai kezdetű csoportban 20%-os cukorinfúzióval biztosították az első napra szánt 400 kcal- és a második napra tervezett 800 kcal bevitelt, majd a harmadik naptól megkezdték a parenterális oldatokkal történő kiegészítést. A cél a tervezett energiamennyiség 100%-nak biztosítása volt az enterális és parenterális táplálás kombinációjával. A tervezett kalória mennyiséget a korrigált testtömegre, nemre és korra tekintettel állapították meg, a maximális bevitel 2880 kcal/nap volt. Amennyiben az enteralis táplálás mennyisége fedezte a tervezett energiabevitel 80%-át, a parenterális kiegészítést lecsökkentették, majd elhagyták, ha azonban a bevitel visszacsökkent 50% alá, a kiegészítést újraindították.
A késői kezdetű csoportban a parenterális oldat helyett 5%-os cukoroldatot kaptak a betegek a megfelelő folyadékmennyiség biztosítására. Ha 7 nap alatt nem sikerült az enterális táplálást felépíteni, a nyolcadik napon megkezdték a parenterális kiegészítést.
Amennyiben a betegek a második napon még nem tudtak enni, az enterális táplálást folyamatos infúzió formájában indították el duodenalis szondán keresztül, prokinetikus szerek mellett. Az infúzió sebességét naponta kétszer emelték. Mindkét csoportban nagy hangsúlyt fektettek a nyomelemek és vitaminok korai pótlására. Folyamatos inzulin infúzióval biztosították a megfelelő vércukor-szintet (4.4 – 6.1 mmol/l).
Az energiabevitel összetételét a két csoportban az 2. Ábra foglalja össze:
Az alapvető klinikai és demográfiai jellemzők a két csoportban jól korreláltak. (BMI, NRS, kor, nem, APACHE II – ld. 1. Táblázat)
A vizsgálat célkitűzései:
Biztonsági végpontok: A mortalitáson és 90 napos túlélésen kívül vizsgálták, hogy hány beteg hagyta el az intenzív osztályt 8 napon belül, valamint a szövődmények (pl. hypoglycaemia) gyakoriságát is.
Az elsődleges hatékonysági végpont az intenzív osztályos ellátási igény tartama volt. Másodlagos hatékonysági végpontok között szerepeltek: új infekciók és eredetük,
antibiotikum terápia tartama, gyulladásos reakció mértéke (CRP alapján), lélegeztetésről való leszoktatás tartama, tracheostomia szükségessége, akut vesekárosodás gyakorisága (RIFLE kritériumok és kreatinin-szintek alapján), vesepótló kezelés szükségessége és tartama, haemodynamicai támogatás (gyógyszeres vagy mechanikus) szükségessége és tartama, hepatopathia (bilirubin-, GOT-, GPT-, GGT-, ALP- szintek alapján), valamint a teljes kórházi tartózkodás tartama, funkcionális status elbocsátáskor és a teljes egészségügyi ellátás költségei.
Eredmények:
A 4640 randomizált beteg adatainak összehasonlítása alapján a késői kezdetű parenterális tápláláskiegészítésben részesülő csoportban a napi inzulinszükséglet kevesebb volt, mint a korai kezdetű csoportban (31 NE/nap az 58/naphoz képest). Az elektrolit szintekben (kálium, magnézium, stb.) nem volt különbség. Ugyan az intenzív osztályos halálozásban és a 90 napos túlélésben nem volt eltérés, az intenzív osztályról 8 napon belül kiadható betegek száma nagyobb volt a késői kezdetű csoportban. Ugyanebben a csoportban gyakoribb volt a hypoglycaemia, de tápláláshoz kapcsolodó egyéb komplikációk tekintetében nem volt különbség a korai kezdetű csoporthoz képest, egyik csoportban sem észleltek súlyos mellékhatást.
Az intenzív osztályon töltött napok mediánja 1 nappal volt kevesebb a késői kezdésű csoportban, ami 6.3 %-os relatív növekedést jelent az intenzív osztályról történő hamarabbi kihelyezés valószínűségét illetően.
A késői kezdetű csoportban kevesebb infekciót észleltek, ugyanakkor a gyulladásos reakció kifejezettebb volt, mint a korai kezdésű csoportban. Mind a lélegeztetés, mind a vesepótló kezelés tartama rövidebb volt a késői kezdésű csoportban, gyakoribb volt a hyperbilirubinaemia, de ritkábban észleltek klinikailag jelentős GGT-, és ALP- emelkedést. Az aminotranszferáz szintekben nem volt különbség.
A kórházi ápolási napok mediánja 2 nappal volt rövidebb a késői kezdésű csoportban, ami 6.4% relatív növekedést jelent a korai hazabocsátás valószínűségét illetően.
A kórházi elbocsátáskor végzett fizikai állapotfelmérés alapján a két csoport között nem volt különbség, azonban az ellátás összköltsége alacsonyabb volt a késői kezdésű csoportban.
A különböző alcsoportokban is elvégzett vizsgálatok nem hoztak az elsődlegestől eltérő eredményt. (Abban az alcsoportban, ahol a korai enteralis táplálás sebészetileg kontraindikált volt, az infekciók előfordulása 29.9% volt a késői kezdésű csoportban, míg 40.2% a korai kezdésű csoportban. Az rövidebb intenzív osztályos ellátás valószínűsége tekintetében 20%-os relatív növekedést észleltek a kései kezdésű csoportban).
Diszkusszió:
Ennek a multicentrikus, randomizált vizsgálat eredményeinek alapján a mortalitást illetően nem volt szignifikáns különbség a korai-, illetve a késői kezdésű parenterális kiegészítő táplálásban részesülő betegek között. Azonban a késői csoportban kevesebb fertőzés jelentkezett, magasabb gyulladásos reakció mellett. Bár ebben a csoportban enyhén magasabb volt a hypoglycaemia előfordulásának gyakorisága, a lélegeztetési igény, a vesepótló kezelés tartama és az intenzív ellátási napok száma is rövidebbnek bizonyult. Ezek az adatok nem támasztják alá a korábbi megfigyeléseken alapuló vizsgálatok következtetéseit, miszerint a táplálási célok korai megvalósítása javítja a kimenetelt a kritikus állapotú betegeknél. Ennek hátterében az ok-okozat felcserélődése állhat, hiszen gyakran a legrosszabb állapotú, legbetegebb páciensek azok, akik nem tolerálják az enterális táplálást.
Ennek a vizsgálatnak az elsődleges és másodlagos végpontjai alapján nem támaszható alá a korai kezdetű parenterális kiegészítő táplálás előnye. Sem a BMI, sem a tápláltsági rizikó súlyossága (NRS), sem pedig a sepsis jelenléte/hiánya a felvételkor nem befolyásolta az eredményeket, ami az erdmények általános alkalmazhatóságára utal. Azoknál a betegeknél, akiknél a korai enterális táplálás sebészetileg kontraindikált volt, ezek a különbségek még szembetűnőbbek voltak, ami összefüggésben állhat azzal, hogy ezek a betegek kapták a legnagyobb mennyiségű parenterális tápoldatot.
A korai kezdésű csoportban észlelt magasabb infekciós ráta és elhúzódó szervi diszfunkció hátterében a macrophagok működésének visszaszorítása, és ebből adódóan az elpusztult sejtek, valamint a mikroorganizmusok inadekvát eltávolítása és kiválasztása állhat.
További kérdéseket vethet föl, hogy egy magasabb vércukor céltartomány hogyan befolyásolta volna az eredményeket.
A vizsgálat korlátjai:
A használt parenterális tápoldat nem tartalmazott glutamint és specifikus immunmoduláló összetevőket.
Az alkalmazott előre összekevert oldatok alacsony protein-energia arányt eredményeztek, bár az emelt protein bevitel előnyét bizonyító adatok még hiányoznak.
Az energia-felhasználást és veszteséget nem mérték, hanem a szükséges bevitel kiszámítására indirekt kalorimetriát használtak, ezt azonban a bizonyítékokon alapuló ajánlások nem javasolják.
Végezetül a vizsgálat jellegébő adódóan mind a betegek, mind az intenzív osztályon dolgozók tudatában voltak annak, hogy a betegek melyik csoportba tartoznak.
Összességében a tanulmány eredményei alapján a 8. nap előtt megkezdett parenterális táplálási kiegészítés nem bizonyult előnyösnek, a késői parenterális kiegészítés kisebb infekció-veszéllyel, korábbi felépüléssel és alacsonyabb költségekkel járt.
Cikket referálta: Dr. Kis-Tamás Melinda Ágnes
Forrás:
N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17. Epub 2011 Jun 29.
Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults.
Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G.
