A nem megfelelő energia ellátás összefügg a szövődmények gyakoribb előfordulásával is, mint például az ARDS, a fertőzések, a veseelégtelenség, a felfekvések, a műtétek szükségessége és a halálozás.6-9 A prospektív, randomizált próba tanulmány legújabb eredményei azt mutatják, hogy az energiamérleg indirekt kalorimetriával végzett szoros ellenőrzése enterális és parenterális táplálásnál összességében pozitív energiamérleghez vezet szemben a kontrollcsoport (célérték: 25 kcal/kg) negatív egyenlegével. Ennél is fontosabb, a kórházi halálozás csökkent az intervenciós csoportban, de ugyanakkor, a kórházi tartózkodás és szövődmények aránya emelkedett. 10
A nagyobb tanulmányoknak, amelyek a táplálás javításához bizonyítékokon alapuló algoritmusokat használtak, nem sikerült bizonyítani jelentős kedvező hatást a túlélésre, de a fent leírt célértékeket soha nem érték el.11-13 Ezek a vizsgálatok tehát nem használhatóak fel bizonyítékként azzal az elmélettel szemben, hogy a táplálás lényeges a kritikus állapotú betegek kimenetele szempontjából.
Nemrég kifejlesztettünk egy olyan algoritmust, amellyel javítható a táplálás (lásd 1. ábra). A táplálási algoritmus,14 teljesen beépített a betegadat-kezelő rendszerbe,15 kiválasztja a megfelelő táplálási formulát a betegnek és biztosítja a megfelelő pumpasebességet az előzetesen beállított optimális fehérje-és energia-beviteli célkitűzések eléréséhez a fent leírtak szerint. Korábban egy kisebb és ennélfogva talán nem kellően végrehajtott vizsgálatban már ki tudtunk mutatni a kimenetelre gyakorolt kedvező hatást a nők esetében.
A jelenlegi, nagyobb, prospektív, észrevételező vizsgálatnál – 886 lélegeztetett, kritikus állapotú beteg indirekt kalorimetriával vezérelt táplálása során – célul tűztük ki, hogy megvizsgáljuk a táplálási célérteket a klinikai kimenetelre.

Anyagok és módszerek

Ezt a prospektív, észrevételező vizsgálatot belgyógyászati-sebészeti profilú betegeknél harmadszintű egyetemi klinikán végeztük. Az American Association of Respiratory Care irányelvei alapján,17 azokra a betegekre összpontosítottunk, akiknél hosszú távú intenzív ellátás várható. Olyan kritikus állapotú betegeket vontunk be a 2004 augusztusa és 2010 márciusa közötti időszakból, akik az intenzív osztályon feküdtek a felvételt követő 3.-5. napon (indirekt kalorimetria időzítése), és előreláthatólag a mesterséges táplálás még legalább 5-7 nappal tovább szükséges volt. Egyéb felvételi kritériumok között szerepelt még az indirekt kalorimetriás mérés elvégzése, a 18 év feletti életkor, és első intenzív osztályos felvételkor elvégzett indirekt kalorimetriás mérés. Kizárási kritériumként szerepelt, ha a FiO2 0,6 feletti volt, levegőszökést tapasztaltunk a cuffon és/vagy a mellkascsövön keresztül, vagy ha nem volt megfelelő anyagcsere monitor és/vagy személyzet.
A tanulmányt a VU University Medical Center Etikai Bizottsága jóváhagyta. A tájékozott beleegyezésről lemondtak, mert a vizsgálati protokollban szereplő változók mérését a rutinszerű klinikai gyakorlatban is elvégezzük.
Korai enterális táplálás indult a hemodinamikailag stabil betegeknél az intenzív osztályos felvételtől számított első 24 órában (lásd 1. ábra). A beadás lehetőleg a gyomor-bél traktus felől történik. Megengedjük, hogy a gyomorresiduum mértéke maximum 250 ml legyen 6 óránként. Ha a residdum mennyisége meghaladja ezt a mértéke, erythromicint adunk (1-3 mg/ttkg) 2 napon keresztül és folytatjuk a táplálást. Abban az esetben, ha ez korlátozott hatású postpyloricus táplálást kell megkezdeni. Bizonyos bélbetegségek esetén (sipolyok, rövid bél, elzáródás) amennyiben csak a parenterális út biztosított, a táplálás korai szakaszában nem adnak megfelelő mennyiségű enterális kiegészítést a parenterális mellé.
Amennyiben enterális táplálás kezdtünk, a szükséges energia mennyiséget a Harris Benedict formulával előreláthatólag kiszámítjuk 17,18 további 20%-ot számolunk a stressz illetve 10%-ot az aktivitás miatt, majd elvégezzük az indirekt kalorimetriás mérést. Az indirekt kalorimetriás mérést az ellátásban rutinszerűen és általában a felvételt követő 3.-5. napon elvégezzük.17 Indirekt kalorimetriát a DeltaTrac-kal MBM-100 Metabolikus Monitorral (Datex-Engstrom Division, Instrumentation Corp, Helsinki, Finnország) végeztük, amely a respirátorhoz csatlakozik. Kalibrálás után a készülékkel méréseket végeztünk 1-1,5 órán át nyugalmi állapotban úgy, hogy a maximális variációs koefficiens 10%-os volt. Ezt követően, az energia érték egyenlő volt a nyugalmi energiafelhasználással az indirekt kalorimetria alapján, amely tartalmazta az aktivitás miatti 10%-os energiatöbbletet; és szükség szerint a táplálást úgy kell módosítani, hogy 24 órán belül elérje a megfelelő új értéket. Ismételt mérések szükségesek klinikai javallat esetén.17 A fehérje-beviteli célértéknek az 1,2-1,5 g/kg (a felvétel előtti súlyhoz viszonyítva) mennyiséget adtuk meg, a nemzeti iránymutatások szerint; azoknak a betegnek, akiknek a testtömeg indexe (BMI) > 30, a testsúly alapján állítottuk be (27,5 kg/m2 a BMI-t alapul véve) a megfelelő fehérjekínálatot.21 Ahhoz, hogy elérjük a megfelelő energia- és fehérje célértékeket, egy enterális táplálás algoritmust használtunk, amely meghatározza a táplálási formulát (terméket) és mennyiséget, amely megfelel a beteg követelményeinek.14 Az enterális tápláláshoz felhasznált termékek a következők voltak: Nutrison Standard (teljes energia, 1000 kcal / l; fehérje: 40 g/l) és Nutrison Protein Plus (1250 kcal/l és 63 g/l), mindkettő Numico, Zoetermeer , Hollandia és Promote (1000 kcal/l és 63 g/l), az Abbott Nutrition, Hoofddorp, Hollandia. A parenterális tápláláshoz a vizsgálat időtartama alatt kezdetben a saját gyógyszertárunk által összeállított all-in-one oldatot használtunk, amely 1000 kcal/l és 47 g/l aminosavat tartalmazott, a későbbiekben viszont a kereskedelmi forgalomban is kapható terméket használtunk (Struktokabiven, Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Németország), mely 1050 kcal/l és 50 g/l aminosavat tartalmazott.
Az indirekt kalorimetriás mérésekből származó adatokat a saját adatkezelő rendszerünkbe vittük be (Metavision, IMD-Soft, Izrael).
Minden betegnél a következőket jegyeztük fel: életkor, nem, súly és magasság, BMI, APACHE II pontszámot, diagnózis, a lélegeztetés hossza, az intenzív osztályon eltöltött idő, mért energiafelhasználás, a gépi lélegeztetés időtartama alatt minden forrásból származó energia-és fehérjebevitel és az összes vércukor érték az intenzív osztályon eltöltött időszakban. Minden betegnek az APACHE II score alapján számoltuk a halálozási valószínűségét, amelyből az egyes csoportok standardizált halálozási aránya kiszámolható.
A betegek súly és a magasság értékeinél a betegek korábbi klinikai dokumentációját használtuk, amelyek vagy a felvétel során vagy korábban más egészségügyi intézményekben mért adatok voltak. Ha ez nem volt elérhető, akkor a rokonoktól, vagy ha ez lehetséges a betegtől kérdeztük meg. Ha ez kivitelezhető, akkor a súlyt és a magasságot 2 tapasztalt intenzíves orvos megbecsülte és a középértéket használtuk; fekvő helyzetben mért magasságot lemértük.
Az energia-és fehérje-bevitelt a gépi lélegeztetés teljes időszakára összesítettük. A betegeket 4 csoportba soroltuk aszerint, hogy az energia- és fehérje-beviteli célértékeket elérte-e vagy sem: sem a fehérje, sem az energia célértéket nem érte el (NT), a fehérje-és energia célértéket is elérte (PET), csak az energia célértéket érte el (ET), csak a fehérje célértéket érte el (PT).
Elvégeztük a glikémiás kontroll megfelelőségét kiszámítva a hyperglykaemiás indexet mmol/l-ben az intenzív osztályon eltöltött teljes időszak alatt. Az átlagos glükóz szint egy betegre 6,2 naponta. A hiperglikémiás index meghatározása a koncentráció-idő görbe alatti terület a normálérték felső határa felett (glükóz szint, 6,0 mmol / L) osztva az intenzív osztályon eltöltött idővel.23

Statisztikai elemzés

A leíró adatokat a ferde eloszlás átlag ± szórás és/vagy a medián (interkvartilis tartomány) gyakoriságát és arányát közöltük. Kruskal-Wallis és post hoc Bonferroni variancianalízist használtunk a célcsoportok összehasonlításához. Cox regressziós analízist végeztünk a kórházi tartózkodás, mint idő változó; az intenzív osztályos, a 28 napos, és a kórházi halálozás, mint kimeneteli változó; és a PET elérésével (igen/nem), illetve ETelérésével (igen/nem), mint független változó. A kockázati arányokat (95%-os konfidencia intervallum) igazítottuk a nemhez, az életkorhoz, a BMI-hez, az APACHE II pontszámhoz, a diagnózisok kategóriájához, és hyperglikémiás indexhez. Az SPSS 17-et (SPSS Inc., Chicago, IL) használjuk a statisztikai elemzést. A második modellt létrehoztuk, hogy felmérjük a lehetséges zavaró hatásokat a célértékek eléréséhez szükséges időben (napokban) és a parenterális táplálás mennyiségében (ml/nap, az egész lélegeztetés időszakára nézve). P <0,05 értéket tekintettük statisztikailag szignifikánsnak.

Eredmények

Összesen 886 beteg teljesítette a részvételi feltételek: 647 beteg (73%) tápláltuk kizárólag enterális táplálást, 9 (1%) kizárólag parenterális táplálást, és 230 (26%) enterális és parenterális táplálást kapott a gépi lélegeztetés időszakában.
Az 1. táblázat mutatja be a betegek jellemzőit, a bevitt táplálást és az eredményeket célcsoportokra kategorizálva. Azt a betegcsoportot, amelynél csak a fehérje-beviteli célérték voltak meghatározva, de az energia célkitűzések nem, statisztikailag nem tekinthető relevánsnak a kis esetszám miatt (n = 24). Az NT, ET, és a PET-csoportokban, az energia-bevitel 75% ± 15%, 96% ± 5%, és 99% ± 5% volt a célértéknek, és a fehérje bevitel a célkitűzés 72% ± 20%, 89% ± 10% és 112% ± 12% volt. A második táblázat szemlélteti a bevitt táplálás és az egyes csoportok eredményeit (a lélegeztetett napok száma, intenzív osztályon eltöltött idő, kórházban eltöltött idő). Az intenzív osztályon eltöltött idő, a teljes kórházi tartózkodási idő és a lélegeztetés időtartama (napokban) rövidebb volt az NT csoportban, mint az ET és a PET-csoportokban (P <0,05). Az intenzív osztályos, a 28 napos és a kórházi halálozásban nem volt szignifikáns különbség a célcsoportokban (P> 0,05).
A 3. táblázat mutatja be a relatív kockázatot az intenzív osztályon, a 28 napos és a kórházi halálozást a modell 0 (nem korrigált relatív kockázat), a modell 1 (a nemhez, az életkorhoz, a BMI-hez, az APACHE II score-hoz, a diagnózishoz és a hyperglykaemiás index igazított), és a modell 2. (további a parenterális táplálásban használt célértékek eléréséhez szükséges időt valamint annak mennyiségéhez igazított relatív kockázatot). A 2. ábra azt mutatja, hogy a korrigált relatív kockázat nem, vagy csak kismértékben javult a 28 napos mortalitás tekintetében. A post hoc alcsoport analízis a diagnózisra vonatkoztatva azt mutatta ki, hogy a szeptikus betegek relatív kockázata emelkedett. A nemre vonatkozóan nem található ilyen eltérés (mint azt Strack van Schijndel és munkatársai is megfigyelték16).

Megbeszélés

A lélegeztetett, kritikus állapotú betegeknél a személyre szabott energia- és fehérje-beviteli célértékek elérése 50%-kal csökkentette a 28 napos kórházi halálozás mértékét, szemben azokkal a betegekkel, akiknél nem sikerült elérni ezeket az értékeket. Úgy tűnik az energia-beviteli célértékek elérése nem elegendő a kimenetel javításához és így az optimálás táplálás eléréséhez. Ez a megfigyelés kiemeli a táplálással bevitt fehérjék fontosságát, különösen a kritikus állapotú betegek esetében, akik viszonylag hosszú ideig kapnak mesterséges táplálást.
Számos nehézség lehet az optimális táplálás meghatározásában, elérésében és a kimenetel javításában is.
Elsőként az optimális táplálást kell meghatározni. A legújabb meghatározások szerint optimális táplálás esetében (1) a tervezett energiabevitel az indirekt kalorimetriával mért energiafelhasználás, valamint az aktivitás miatti további 10 %-os energia-bevitel összege legyen és (2) a bevitt fehérje mennyisége legalább 1,2 g/kg legyen a felvétel előtti súlyra vonatkoztatva a lélegeztetett, kritikus állapotú betegeknél.1 A Holland Egészségügyi Intézet által kiadott Perioperatív Táplálási Útmutató tartalmazza ezeket az ajánlásokat, bár az energiafelhasználást ritkábban határozzák meg becsléssel, mint indirekt kalorimetriás méréssel.21 Az Országos Egészségügyi Felügyelőség a megfelelő táplálás jelzőjeként használja, hogy az alultáplált betegek fehérjebevitele legalább 1,2g/kg/nap legyen a felvételtől számított 4. napra. A jelenlegi optimális táplálás definíció kiértékelésének tehát tudományos és gyakorlati jelentősége is van.
A második feladat az volt, hogy elérjük az optimális táplálást. Először is ismernünk kellett azokat az energia- és fehérje-beviteli célértékeket, amelyek a különböző elméletekből adódtak, a megváltozott formulákat használva a parenterális és enterális táplálásnál. A standard formula és a 2 l/nap zsákonként, korábbi nézet nem vezet optimális tápláláshoz. A betegcsoporton végeztünk elméleti értékelést, ezzel megállapítottuk, hogy az esetek csak mintegy 25%-ában érnél el az energia- és fehérje-bevitel a célértéket a standard képlet alapján. Ezért kifejlesztettünk egy algoritmust, amely könnyen alkalmazható az egyes betegekre, csak a testsúly és az energiafelhasználás ismerete szükséges.14 Az algoritmus ezután javaslatot tesz a megfelelő enterális tápszer és a pumpasebesség határértékére, hogy az optimális fehérjekínálat 1,2-1,5 g/kg legyen. Ezzel a megközelítéssel elméletileg a betegek 90%-ánál elérhetőek az energia- és fehérje-beviteli célértékek. A gyakorlatban a betegeinknél a fehérje-beviteli célértéket elérő betegek aránya 30%-ról 60%-ra emelkedett miután ezt a képletet bevezettük az adatbázis rendszerünkbe.15
Harmadikként bizonyítanunk kellett, hogy a betegeknek klinikai előnyökkel jár, ha meghatározzuk az optimális táplálás célértékeit és ezeket a célokat el is érjük. Bemutatjuk az első prospektív tanulmányt, amely vizsgálja az energia- és fehérjebeviteli célértékek elérésének hatását a kimenetelre. Nagyon figyelemfelkeltő, ha belegondolunk, hogy a NT csoportnál, ahol az átlagos fehérjebevitel több mint 0,8 g/kg, még nagyobb javulást érhetünk el a kimenetelben azokban a csoportokban, ahol az energia-beviteli és különösen a fehérje-beviteli célértékeket elértük. Az energia-beviteli célértékek elérése önmagában nem tűnik elégségesnek, bár a NT csoportnál az átlagos energia-bevitel közel 1600 kcal/nap, ami már jóval magasabb, mint más tanulmányok eredményeiben.11-13 Ráadásul, ezek a korábbi tanulmányok táplálási irányelveinek végrehajtása nem eredményezett észrevehető javulást a fehérje- és energia-bevitelben valamint a kimenetelben11-13 és nehéz összehasonlítani a mi tanulmányunkkal. Az átlagos fehérjebevitel <0,5 g/kg12,13 úgy látszik sokkal alacsonyabb, mint az NT csoportunkban a 0,8 g/kg vagy a PET csoportban az 1,3 g/kg. A jelen tanulmány világosan mutatja, hogy a beállított táplálási célok elérése teljesíthető egy olyan központban, melynek a középpontjában a mesterséges táplálás áll. Bár az adatok 2004-től kerültek a tanulmányba, a célértékeket legsikeresebben 2006-tól értük el, majdnem egy évvel a számítógéppel vezérelt táplálási algoritmus bevezetése után,15 amely feltételezhetően kapcsolatban állt azzal, hogy a hozzáállásban és a személyzetben (nővérek) változások kellettek, hogy ki tudják használni az adatkezelő rendszer összes lehetőségét. Az egész megfigyelési időszak elején a tanulmányból származó adatok azt mutatták, hogy 4 betegből csak 1 betegnél sikerült elérni mindkét táplálási célértéket, addig képesek voltunk növelni ezt 3 betegből 2-re 2008 elejére. Nem volt szelektálás a betegek közül, azon kívül, hogy kötelező volt elvégezni az indirekt kalomteriás méréseket az intenzív osztályos tartózkodás korai szakaszában.
Alberda és munkatársai által végzett nemzetközi multicentrikus tanulmány már bemutatta, hogy az energia- és fehérjepótlásnak jelentős hatása van, összesen 2772 lélegeztetett betegeket vizsgáltak az intenzív osztályon. Azonban a közölt bevitelek sokkal alacsonyabbak voltak, mint a miénk: az átlagos energia csak 59%-a és a fehérje 56%-a, szemben a 86%-os energia- és fehérjebevitellel a teljes csoportban. Azt is figyelembe kell venni, hogy az általuk közölt bevitel csak a megfigyelés első 12 napjára vonatkozik, miközben adataink a lélegeztetés teljes időtartamára vonatkozik. A gépi lélegeztetés átlagos hossza Alberda és munkatársai tanulmányában 9 nap volt, míg jelen tanulmányban 22,1 nap. Alberda és munkatársai azt állították, hogy több táplálási nap nagyobb a valószínűséggel fedezi a kezdeti energia hiányt. Ez valóban része egy fontos üzenetnek, hogy elérjük ezeket a célértékeket de ne csak az első napokban vagy az első héten, hanem a táplálás teljes időtartama alatt. Ezért mutattuk be a betegek halálozási kockázatát, hogy előre beállított célok el nem érése, az 1000 kcal vagy 30 g fehérje adása helyett, tetszőlegesen növeli a halálozást, mint az Alberda tanulmányban látható. A vitatható hátrány az, hogy mi választottunk egy tetszőleges célértéket, de ezen felül biztosítottuk a célkitűzések kellő bizonyítását is. Az Alberda vizsgálat jól mutatja azt, hogy a táplálás nemcsak az alultáplált csoportban (BMI<20) fontos, hanem a normál testsúlyú (BMI 20-25) és a túlsúlyos (BMI> 35) betegeknél is.
A prospektív, randomizált kontrollált Szoros Kalória Kontroll Vizsgálat (n = 112) a közelmúltban azt mutatta, hogy a energia- és fehérje-bevitel, az intenzív osztályon eltöltött első 14 napra átlagolva, jelentősen javult a Szoros Kalória Kontroll Csoportban, mint a kontrollcsoportban (1976 vs 1838 kcal/nap; fehérje 76 vs 53 g/nap).10 Az energia célértéket százalékosan valóban megkapták a betegek, a vizsgálati és a kontroll csoport pontosan megfelel a mi ET és az NT csoportjanknak (96%, illetve 73%), valamint százalékosan a fehérjebeviteli célérték (79% és 57%) is nagyon hasonló a tanulmányunkban. Jelentősebb eredmény az alacsonyabb kórházi mortalitás, de ugyanakkor megnövekedett a kórházban tartózkodási idő és emelkedett az infekciós szövődmények száma is. A fő különbség az, hogy a parenterális táplálást alkalmaztak, hogy fedezzék az energiaellátást és elérjék a célértéket, ezért az eredményeket nehéz összehasonlítani, de összességében ez a randomizált vizsgálat megerősíti a megfigyelési eredményeinket.
A magasabb testtömeg tűnik, hogy fontos faktor, mivel az enterális tápláláshoz használt tápszerek térfogata meghatározott, így ez korlátozó tényező a korai táplálás során, ezért azoknak a betegeknek, akiknek a testtömege kisebb nagyobb valószínűséggel érik el a táplálkozási célértékeket. Amikor a betegeket magasabb és alacsonyabb érték szerint osztottuk csoportokba, a középérték 75 kg volt, a PET vagy ET csoportokban a célértékek elérésének hatása ugyanaz a nehezebb és könnyebb betegeknél (az adatokat nem tüntettük fel). Mivel a legtöbb nő a tanulmányban 75 kg alatt volt, a kisebb testsúly befolyással lehetett volna a nemek szerint mint azt korábban bemutattuk.16 Bármely vita kiváltó hatása elméleti marad, mivel ez egy megfigyelésen alapuló tanulmány, és nem randomizált, kontrollált vizsgálat.
Az előre meghatározott célértékekkel és a betegek célcsoportokba kategorizálásával fontos adatokat nyertünk a fehérje- és az energiafelhasználás tekintetében. Alberda és munkatársai azt állították, hogy az energia- és proteinbevitelnek fix aránya van.24 Azonban a számítógéppel vezérelt táplálási algoritmus bevezetésével, képesek vagyunk különböző táplálási formák közül választani, amellyel jobban elérhetőek a célértékek.14, 15 Ebben az összefüggésben, a fehérje-beviteli célérték alapja a testsúly és az energia-beviteli célértéket a mért energiafelhasználáshoz igazítjuk. Bár, a mért energiafelhasználás eltérő lehet (alacsonyabb vagy magasabb) a testtömeg alapján előre jelzett energiafelhasználástól és ez úgy tűnik, hogy rosszabb a betegeknek az egészségesebb csoportokban.25-27 Így a fehérjeszükségletet a testsúlyhoz rögzítjük, de az energiafelhasználás állandó testsúlyhoz viszonyítva is nagyon változó. A különböző enterális formulák használatával növeltük a fehérje bevitelt (g/kg) 58%-kal (PET vs NT). Ez úgy tűnik a tanulmány sajátossága és lehetőséget ad arra, hogy összehasonlítsuk az energia- és fehérjebevitel által vezérelt valamint a csak energiabevitel által vezérelt táplálást, amit nem tudunk megfelelően alkalmazni egyféle, meghatározott formula esetén. Egy másik különbség a PET és ET csoportok között az, hogy a fehérje csak a táplálási formulából származik, addig az energia származhat glükóztartalmú infúzióból és zsír-tartalmú gyógyszerek (pl. propofol) adásából is. Endogén energiaforrások is rendelkezésre állnak, míg a teljes test fehérjemennyisége súlyosan sérülhet a kritikus betegség időszakában.28 Az optimális táplálásban a fehérjebeviteli célértékek fontosságát már hangsúlyoztuk a korábbiakban.16, 28 A fehérjebevitel alapján vezérelt célcsoport jól szerepelt, de a kis betegszám (n = 24) miatt korlátozott következtetéseket vonhatunk le. Ezért különösen a hosszú távon lélegeztetett, kritikus állapotú betegeknél a fehérje- és energia-beviteli célértékeket egyaránt figyelembe kell venni az optimális táplálás során.
Az energia hiány különösen a felvételt követő első pár napban lép fel, amikor a megfelelő volumenű táplálás elérése nehezebb például gyakorlati okok mint a gyomorretentio, a táplálás mennyisége lassabb ütemben emelhető meghatározott célértékig, a hemodinamikai instabilitás, és a diagnosztikai és terápiás beavatkozások miatt.
Az előzetes eredmények azt mutatják, hogy a felvételt követő első 3 napban több mint 1500 kcal/nap (a parenterális glükózbevitel nélkül) szükséges, ez csökkenti az intenzív osztályos és a kórházi halálozás mértékét, 29 és több bizonyítékot találunk a korai táplálás fontosságáról is.30 A korai megfelelő energiabevitel csökkenti az összesített kalóriahiányt. A jelenlegi irányvonal a korai mesterséges táplálásra koncentrál – leginkább a parenterális táplálással kiegészített enterális táplálás -, amely előnyös lehet a kritikus állapotú betegeknél.31, 32 Azonban azoknál a betegeknél, akik hosszabb időn keresztül igényeltek intenzív terápiát (a gépi lélegeztetés átlagos időtartama a tanulmányban több, mint 3 hét) egyértelműen szükséges a fehérje-energia célorientált terápia.33 Bár a mi véleményünk szerint az enterális táplálást a lehető legkorábban meg kell kezdeni, világosan ki kell mondanunk azt, hogy a táplálási gyakorlatunkban nem szerepel a nem megfelelő enterális táplálás kiegészítésére parenterális bevitel. Mindazonáltal a tanulmány eredményeiből úgy tűnik, hogy a parenterális táplálás hozzáadása valóban hozzájárul a célértékek eléréséhez (amint azt a 2. táblázat mutatja). Azonban, amikor jelen vizsgálatban a relatív kockázatot vizsgáltuk a célértékek eléréshez szükséges idő és a parenterális táplálás mennyiség vonatkozásában, akkor nem találtunk változást, sőt inkább kismértékű javulást észleltünk a táplálási célértékek elérésének hatásában és nem találtunk változást a 28 napos mortalitásban. Ez azt jelenti, hogy a fehérje- és energia-beviteli célértékek elérésének hatása összességében a gépi lélegeztetés teljes ideje alatt függetlennek tűnik a korai táplálástól vagy a parenterális táplálás használatától.
A tanulmány fő korlátja, hogy a modell megfigyelésen alapul. Randomizált vizsgálatok szükségesek az ok-okozati összefüggések bizonyításához. A jelen elemzésben korrigált relatív kockázatot használtunk a nem, az életkor, a BMI, az APACHE II, a diagnózis és a glikémiás kontroll vonatkozásában, bár más tényezők is lényegesek lehetnek a kimenet szempontjából. Egy másik nehézség, hogy a fehérje- és energiabeviteli célértékek beállítása nem evidenciák alapján történt, hiszen hiányoznak azok a tanulmányok, amelyek a lélegeztetett, kritikus állapotú betegek fehérje- és energiaigényét írják le.3-5,34 A következő lényeges pont, hogy a betegek ezt a bevitt mennyiséget csak a gépi lélegeztetés időszaka alatt kapták meg és nem a teljes kórházi kezelés ideje alatt. A leszoktatást követően, amikor már a szájon át történő táplálásra is van lehetőség sokkal nehezebb nyomon követi a beteg összes tápanyag bevitelét. Feltételezhetjük, – sőt, adataink vannak arra – hogy az ápolási osztályokon a táplálás kevésbé optimális. Ez összekapcsolható a viszonylag magas kórházi halálozással a PET csoportban, bár ebben a csoportban több volt a szepszissel kezelt beteg valamint azok száma is, akiknél parenterális kiegészítés volt szükséges. A tanulmány fő erőssége, hogy egy központból nagy esetszámot dolgozott fel. További erőssége, hogy teljesen automatizált, számítógép által vezérelt algoritmus alapján történik a betegek táplálása, amelyben a számítógép automatikusan választja ki a megfelelő enterális és parenterális formulát, amelyek ahhoz szükségesek, hogy a beteg elérje a megfelelő energia- és fehérje-beviteli célértékeket valamint megadja a megfelelő pumpasebességet is. Továbbá az összes beteg egyéni kalóriaszükségletét indirekt kalorimetriával mértük.
Következtetés
Tanulmányunk azt mutatja, hogy az előre meghatározott fehérje- és energia-beviteli célértékek sikeres elérése a gépi lélegeztetés teljes időtartama alatt – az energia bevitel indirekt kalorimetriával irányítva és a fehérjeellátás mennyisége legalább 1,2 g/kg a felvétel előtti testsúlyra számolva – a 28 napos mortalitást több mint 50%-kal csökkentette. Az energia bevitel célértékeinek elérése önmagában nem tűnt elegendőnek, bár azt is tartsuk szem előtt, hogy a kontroll csoportban (NT) is az érték átlagosan csaknem 1600 kcal/nap. További randomizált, kontrollált vizsgálatok elvégzésére van szükség ahhoz, hogy bemutassuk az energia- és fehérjebeviteli célértékek hatását a lélegeztetett, kritikus állapotú betegeknél és az előre meghatározott alcsoportokban.

Köszönetnyilvánítás

Nagyon hálásak vagyunk Rob Strack van Schijndel munkájáért és meglátásaiért, Rob 2009-ben elhunyt.

Kapcsolódó dokumentumok: 1. Forrás