Referáló megjegyzése: Az utóbbi években egyre elterjedtebb az a nézet, hogy a megszokott eljárás, a beteg műtét előtti és utáni éheztetése nemcsak felesleges, de káros következményekkel is járhat. Egyre többen javasolják meghatározott mennyiségű és minőségű (általában szénhidrát tartalmú, 200-300 ml folyadék) 3 órával műtét előtt való elfogyasztását. Amennyiben ennek különleges ellenjavallata (a műtét típusa, illetve a betegség természete) nincsen, az anesztézia, illetve a műtét nem válik kockázatossá. Svéd kutatók a posztoperatív inzulin rezisztencia mértékének csökkenését is igazolták a műtét előtti szénhidrátbevitel mellett. Az alábbi cikk is e témában született.
Az inhalációs anesztézia bevezetése óta a betegek műtét előtt 12-18 órát éheznek. A műtét utáni 1. napon ugyancsak gyakran óvnak a táplálkozástól, illetve enterális táplálástól. A cikk célja, hogy az enterális táplálás megszakításának a hátrányait megvilágítsa, illetve egy sokkal intenzívebb terápiát: a folyamatos enterális táplálást javasolja.
A táplálás hiányának azonnali negatív hatássai:
- a nyálelválasztás és az emésztőnedvek termelődésének csökkenése,
- a gasztrointesztinális motilitás és a splanchnikus keringés csökkenése,
- potenciálisan patogén kórokozók mennyiségének emelkedése,
- a protektív flóra csökkenése,
- a vékonybél és a colon mukóza atrophiája,
- a bakteriális transzlokáció fokozódása,
- jelentős antioxidánsok, pl. a flavonoidok, fitoösztrogének, ma ismert, illetve még nem is ismert anyagok bejutásának csökkenése.
Traumás, pancreatitises, égett, HIV fertőzött, gyulladásos bélbetegségben szenvedő, és még több más beteg esetén a fertőzés elsődleges forrása bél-eredetű. Az antibiotikus terápia nem volt olyan sikeres, mint azt reméltük, az antibiotikumok sokszor a protektív baktérium flórát is kiirtják, a beteget további fertőzésnek teszik ki. Számos antibiotikum rezisztens, magas mortalitással járó fertőzéseket okozó törzs fejlődött ki intenzív osztályos körülmények között. Ilyen hátteret kell elképzelnünk a WHO felhívása mögött, mely új stratégiaként a mikrobiológiai interferencia gyógymódot jelöli meg (ld. Probiotikumok).
Kimutatták, hogy a bélrendszer, kifejezettebben a vastagbél mukóza szinte teljesen intraluminalis táplálású. A tápanyaghiány a bél, különösen a vastagbél mukóza károsodásához vezet, ez kiváló körülményt teremt a bakteriális transzlokáció számára. Egy donorokat vizsgáló tanulmány, melyben a kórházi tartózkodás viszonylag rövid volt, a betegek 2/3-ánál pozitív tenyésztési leletet eredményezett, leggyakrabban a mesenterialis nyirokcsomókban, tüdőben, májban, lépben.
A preoperatív koplalást le kellene rövidíteni, illetve meg kellene szüntetni. 1962-ben Sunzel kimutatta, hogy a máj, mely 500 kcal mennyiséget tárol, a műtét idejéig egy szokványos műtét előtti koplalás során elveszti glikogén tartalmát, ez a májműködés csökkenésével is együttjárt. Azt is kimutatta, hogy a glycogen raktárak feltöltése a műtét alatt, illetve közvetlenül műtét után a fokozott adrenerg aktivitás miatt lehetetlen. Nemrég azt is kimutatták, hogy a preoperatív éhezés felelős (részben!) a posztoperatív insulin resistentia kialakulásáért. A hosszú perioperatív éhezési periódus veszélyei miatt került sor a hagyományos, sebészeti beavatkozások kapcsán végzett enterális táplálás felülbírálására. Ismételt tanulmányok igazolták, hogy az elfogyasztott teszt-folyadék 50 %-a 30 percen belül elhagyja a gyomrot. A félig-folyékony tápnál ez 65-97 perc volt az elfogyasztott étel típusától függően. A gyomor-ürülési adatok ismeretében az is megállapítható volt, hogy gastroparesises betegeknél ez csak 50%-kal nyúlik meg. Nemrég azt is kimutatták, hogy a sebészi beavatkozás előtti nyugtalanság nem befolyásolja a gyomorürülést. Ebben a tanulmányban a 400 ml szénhidráttartalmú ital, illetve a 400 ml víz is eltűnt a gyomorból 90 perc múlva. Egy másik vizsgálatban nem találtak szignifikáns eltérést a gyomor pH-ban, a gyomortartalom mennyiségében, ha az éjféltől éhező betegeket a 3 órával az anesztézia kezdetét megelőzően könnyű reggelit (vajaskenyér, tea/kávé, tej) elfogyasztókkal hasonlították össze. A cikk szerzői állítják, hogy a posztoperatív szakban a bélműködés jeleire való várakozás helyett tért hódít egy újabb felfogás: „Ha a bél működik, használd!” illetve egy másik is: „Használd, vagy elveszíted!”
Égett betegek esetén, akiknek a hypermetabolizmusa ismert, a preoperatív éhezés szigni-fikáns kalória-és nitrogénhiányhoz vezet, ráadásul a betegek sok műtéten esnek át. Leg-több haszna a folyamatos perioperatív táplálásnak ennél a beteganyagnál van. Megerősí-tést nyert, hogy a folyamatos enterális táplálásban részesülő betegeknél a kalóriadeficit mennyisége és a sebfertőzés incidenciája szignifikánsan csökkent. A szonda jó helyzeté-nek, a beteg tűrőképességének szoros ellenőrzése mellett az égett betegek műtét alatti táplálása is biztonságosnak bizonyult.
A sikeres perioperatív enterális tápláláshoz egy, a pyloruson spontán és gyorsan átjutó szondára van szükség. A legjobb, ha ez a szondát a műtét előtti este bevezetjük, és azon-nal használjuk. Az új szondákkal kapcsolatban alapkövetelmény, hogy a bélrendszeri motilitást jobban hasznosítva hamar jussanak át a pyloruson. Ezt motilitás serkentő gyógyszerekkel, illetve viscosus táplálék adással (narancs, szendvics, pizza) is elősegíthetjük.
A jó enterális táplálás nem elég, a sikerhez legalább annyira elengedhetetlennek tűnik a nyálelválasztás és emésztőnedv elválasztás. A nyál az egyik legfontosanbb gastro-intestinalis rendszeri fertőzés ellenes szer. Összetétele az anyatejéhez hasonló, gazdag gyulladásellenes anyagokban, növekedési faktorban stb. Az anesztéziában, az intenzív osztályon alkalmazott sok gyógyszer csökkenti a nyálelválasztást. Nem csak a direkt szekréció gátló szerek, hanem sok analgetikum, görcsoldó, antiparkinson szer, antihisztamin, antihypertensivum, diuretikum, H2 blokkoló és proton-pumpa gátló is jelentős szekréció csökkentő hatással bír. A nyál jelentősebb összetevői közt találhatók a lysozym, laktoferrin, IgA és más immunglobulinok. A nyál az epidermalis növekedési faktor fő forrása, mely a gyomor-bélrendszeri mukóza gyógyulásához kifejezetten szükséges. A másik összetevő, a mucin a mukóza felületén koncentrálódik, és a környezeti hatásoktól óvó gátat képez.
A gyomor alacsony pH értéke a mikroorganizmusok ellen jelentős védelmet nyújt. A gyomor nem acidotikus pH-ja korai bakteriális kolonizációhoz vezet. A folyamatos gyo-morba táplálás is okozhat kolonizációt. Ha a gyomorba táplálunk, akkor intermittáló táplálást válasszunk, hogy a táplálás közti időszakban a gyomor pH biztosan le tudjon csökkenni.
Többen vallják azt a nézetet, hogy a NO a kulcs számos gastrointestinalis folyamatban, beleértve a megnövekedett splanchnikus keringés és motilitás elérését. Elérését elősegíti a korai enterális táplálás, mely stimulálja a colonban történő fermentációt. Léteznek olyan adatok, melyek az intestinalis permeabilitás és az IgA szint között mutatnak összefüggést. Az IgA a külső elválasztású mirigyek nedveinek fontos alkotórésze, ismert funkciói a baktériumok bevonása, és az adhéziós képességének csökkentése. Az éhezés dexametazon therapiával kombinálva állatkísérletben súlyos IgA hiányt idézett elő, melyet megnövekedett bél-permeabilitás kísért. Ezeket a változásokat táplálással meg tudták előzni.
Végül, de nem utolsó sorban a gastrointestinalis rendszer több, mint 10-szer annyi bakté-riumot tartalmaz, mint ahány eukarióta sejt van a szervezetben. A főként preventív bakteriális flórának számos fontos szerepe van az egészség és a jóllét biztosításában. A szepszis megelőzésében esszenciálisak, a patogén kórokozók ellen mikrobiális interferencia jelleggel védenek, a mukóza felületén biológiai gátat építenek a potenciálisan patogén kórokozók ellen. Túlélésükhöz és működésükhöz rendszeres táplálásra van szükség. A tápanyag kb. 10 %-ának úgynevezett vastagbél-tápanyagnak kellene lennie, mely a vékonybélen érintetlenül jut keresztül. Az enterális táplálás hiánya, illetve néhány antibiotikum használata olyan faktorok, melyek a probiotikus flórát, ennek a védő hatását drasztikusan csökkentik, ezáltal teszik lehetővé a potenciálisan pathogén kórokozók növekedését és kolonizációját.
Eddig a perioperatív táplálás főként a megfelelő kalória és nitrogénbevitellel volt egyenlő. Ma már jobban fókuszálunk az immunitás támogatására, és az akut fázis reakció kontrollálására olyan eszközökkel például, mint a növekedési faktor, az antioxidánsok, a probiotikumok és a prebiotikumok( „vastagbél” táplálék, rostok).
Az is világos, hogy a klinikai táplálás, új, illetve kissé megváltoztatott módját kell kifej-leszteni. Egyre valószínűbb, hogy nemcsak a hatásosabb, gazdaságosabb gyógymód, lesz ajánlott, hanem ökológiai szempontok is megjelennek. Jelentősen igyekezünk majd az antibiotikumok, és más olyan gyógyszerek használatát visszaszorítani, melyek csökkentik a nyálelválasztást, a gyomornedvelválasztást és a gyomor savtartalmát. A szondatápok méginkább a normál étrend alapján készülnek majd. Ezzel együtt törekedni fogunk még a legsúlyosabb betegeknél is a friss gyümölcs és zöldség bevitelére.
(Az eredeti cikk magyar fordítását az érdeklődők kérésére a referáló szívesen megküldi erika.czermann@freemail.hu)
Uninterrupted perioperative enteral nutrition.
Rewiew article S. Bengmark, R. Andersson, G. Mangiante Clinical Nutrition (2001); 20(1):11-19
