A kóros tápláltsági állapot vagy malnutritio egy vagy több tápanyag relativ vagy abszolút hiányának illetve feleslegének következtében alakul ki. A nem szociális okokra visszavezethető malnutritio elsődlegesen organikus és/vagy psyches betegség következménye. Sajnálatosan gyakori azonban a másodlagosan, iatrogen okból kialakuló kóros tápláltsági-(főként hiány-)állapot, amely nem megfelelő szemlélettel magyarázható. A malnutritio önmagában is számos veszéllyel fenyeget: a beteg fogékonyabb a fertőzésekkel szemben, növekszik oedemakészsége, a csökkenő protein-szintézis miatt intravasalis transport-zavar, coagulopathia stb. alakulhat ki, a szellemi működés lelassul. Más pathológiás állapottal (műtét, trauma) társulva az alultápláltság elhúzódó gyógyuláshoz, magasabb szövődményarányhoz, emelkedett halálozáshoz és mindennek következtében jelentősen megnövekedő költségekhez vezet. 1993-ban az Egyesült Államokban 18 milliárd (!) dollárra becsülték a kóros tápláltsági állapot okozta többletköltséget.
A kóros tápláltsági állapot vagy malnutritio egy vagy több tápanyag relativ vagy abszolút hiányának illetve feleslegének következtében alakul ki. A nem szociális okokra visszavezethető malnutritio elsődlegesen organikus és/vagy psyches betegség következménye. Sajnálatosan gyakori azonban a másodlagosan, iatrogen okból kialakuló kóros tápláltsági-(főként hiány-) állapot, amely nem megfelelő szemlélettel magyarázható. A malnutritio önmagában is számos veszéllyel fenyeget: a beteg fogékonyabb a fertőzésekkel szemben, növekszik oedemakészsége, a csökkenő protein-szintézis miatt intravasalis transport-zavar, coagulopathia stb. alakulhat ki, a szellemi működés lelassul. Más pathológiás állapottal (műtét, trauma) társulva az alultápláltság elhúzódó gyógyuláshoz, magasabb szövődményarányhoz, emelkedett halálozáshoz és mindennek következtében jelentősen megnövekedő költségekhez vezet. 1993-ban az Egyesült Államokban 18 milliárd (!) dollárra becsülték a kóros tápláltsági állapot okozta többletköltséget.
Betegségük jellegétől illetve a malnutritio aktualisan megfogalmazott kriteriumaitól függően – a kórházi kezelést igénylő betegek 19-60%-a már a felvétel idején kóros tápláltsági állapotban szenved. Emésztőszervi betegségben különösen fontos, hogy a lehető legkorábban megtörténjék a beteg tápláltsági állapotának meghatározása. A mesterséges táplálás célja, hogy a tápláltsági állapotfelmérés által feltárt malnutritiot megszüntesse vagy legalább a lehetséges mértékig csökkentse, illetve annak kialakulását megelőzze.
A tápláltsági állapot felmérése a táplálkozási anamnesis felvétele után antropometriai, laboratoriumi és immunfunctios vizsgálatok leleteinek értékeléséből áll.
A táplálkozási anamnesis felvételekor legfontosabb a táplálkozási szokások és az étrend megismerése, előbbiek valamint a testtömeg (-súly) változásának, illetve a változás időtartamának a tisztázása. Az antropometriai vizsgálatok során mérjük az aktuális testsúlyt, a testmagasságot; a szervezet zsírraktárainak megítélésére a m. triceps brachii feletti ún. bőrredővastagságot; az izomtömeg becslésére a (nem domináns oldali) felkar-körfogatot. A mért adatokból továbbiakat számíthatunk (testfelszín, felkarizom-körfogat). Az izomerőt a szorítóerő mérése számszerűsíti. Az így nyert értékeket a táblázatokban fellelhető átlagértékekkel összevetve minősítjük az antropometriai eredményeket megfelelőnek, illetve közepes fokban vagy éppen súlyosan kórosnak. A laboratóriumi-biokémiai vizsgálatok a fehérje-anyagcseréről szolgáltatnak a tápláltsági állapotot jellemző adatokat. A máj által termelt functionalis fehérjék közül az albumin vérszintje a gyakorlat számára nem kellő pontossággal jelzi a malnutritiot. A rövid idő alatt bekövetkező változások érzékenyebb követésére célszerűbb egyéb, rövidebb felezési idejű és a serumban kisebb mennyiségben jelenlévő fehérjefractio (transferrin, prealbumin, retinolkötő-fehérje stb.) mérése. A vázizom-fehérje bontására, nitrogén-vesztésre (catabolismusra) utal az emelkedett creatinin illetve vizelet-3-methylhistidin érték. Az immunrendszer, elsősorban a cellularis immunitas igen korán károsodik malnutritio esetén. Ezt legegyszerűbb módon a lymphocytaszám valamint a tuberculin-candida és egyéb bőrtesztekre adott anergiás válasz jelzi (1).
A tápláltsági állapot jellemzésére a háziorvosi gyakorlatban megfelelő a Body mass index (BMI : >20 mg/m2), illetve ennek tovább érzékenyítése egy pontrendszerrel, amelyben a BMI, a legutóbbi 3-6 hónapban bekövetkezett testsúlycsökkenés, az aktuális betegség illetve táplálkozási zavar kap pontokat (5).
Az emésztőrendszer különböző megbetegedéseiben érthetően gyakran kényszerülünk kiegészítő vagy teljes mértékben helyettesítő mesterséges táplálékbevitelre az étel továbbításának, emésztésének, felszívódásának elégtelensége miatt. A mesterséges táplálás két formája: a parenterális és enterális táplálás közül lehetőleg az enterális formát ajánlott választani, mert ez fiziológiásabb, kevesebb szövődménnyel jár és olcsóbb, mint a parenterális módszer. Mindazokban az esetekben, mikor a beteg táplálékigénye a gastrointestinális rendszer elégtelensége miatt enterális úton nem biztosítható teljes parenterális táplálásra (TPN) kényszerülünk (2).
A parenterális táplálék összetétele
Az energia és fehérje ellátás mennyiségi és minőségi követelményeinek teljesítése mellett további szempontok érvényesítése is fontos a gyakorlatban (3).
- Folyadékpótlás
- Kalória
- Aminosavak
- Elektrolitok
- Nyomelemek
- Vitaminok
A tápoldatok adagolása
Parenterális táplálás céljára (5):
- egyféle tápanyagot tartalmazó monotápoldatok (szénhidrátok, zsíremulziók, aminosavak),
- többkomponensű tápoldatok, amelyek az aminosavakat, szénhidrátokat és elektrolitokat összekeverve tartalmazzák,
- minden egy tartályban (“all in one”), azaz teljes értékű oldatok állnak rendelkezésünkre.
Éveken át az otthoni parenterális táplálás megoldatlan volt Magyarországon. A jelenleg érvényes törvényi szabályozás is rendkívül nehézkes, de kellő elszántság esetén az alábbi eljárást követve van mód a rövid vékonybél vagy más gastrointestinális elégtelenségben szenvedő beteg otthoni parenterális táplálására.
Részlet Dr. Kereszty Éva főcsoportfőnök leveléből, 2004. október
A beteget ellátó intézmény (kórház), aki tartós parenterális táplálást rendeli el betegének az egészségbiztosításról szóló 43/1999. (III.3.) Korm. Rendelet 45.§-a alapján a többletköltségek terhére extrafinanszirozási kérelmet nyújthat be az OEP-hez. A kérelemhez mellékelni kell a beteg részére szükséges (3-6 hónapra) gyógyszer-folyadék szükségletét költségekkel együtt.
A kérelemhez csatolni kell továbbá az elrendelő gyógyintézet és a beteg lakóhelyén működő otthoni szakápoló szolgálat közötti együttműködési szerződés. Erre azért van szükség, mert csak az otthoni szakápolási tevékenység körébe adható be a szükséges gyógyszer-folyadék mennyiség.
Az OEP felé a kérelmet 3-6 havonta a beteg állapotától függően meg kell ismételni, illetve annak meghosszabbítását kell kérni, esetleg az elrendelt gyógyszer-infúzió összetételén is változtatni szükséges.
Enteralis táplálás: Enteralis táplálás ajánlott a mesterséges táplálás céljára, ha a gastrointestinális traktus állapota ezt lehetővé teszi, mert a teljes parenterális táplálás során a vékony és vastagbél strukturális és funkcionális állapota gyorsan romlik (5). A nyálkahártya elvékonyodik, atrophiássá válik, a keringés és motilitás elégtelensége miatt a vastagbél flórája megváltozik, vékonybél sterilitása megszűnik és Gram negativ baktériumok illetve a garatflóra törzsei népesítik be. A gastrintestinális immunrendszer aktivitása a lokális ingerek hiányában csökken, az energiaellátás a rövidszénláncú zsírsavak, glutamin, arginin nélkül elégtelenné válik. Mindez a bélbaktériumok és toxinjaik translokációját segíti elő (6).
Az enterális táplálás trofikus hatása, a keringést és motilitást stimuláló képessége és lokális energiaszolgáltató szerepe ezeket a rossz irányú változásokat kivédi. Emellett kevesebb mellékhatással jár és ráadásul olcsóbb, mint a parenterális táplálás.
A modern, vékonyfalú és átmérőjű (10F, 3.3 mm) szilikongumi csövek lehetővé teszik, hogy a nasalis úton lejutatott katéter hetekig a gastrointestinalis traktusban maradjon, anélkül, hogy nyálkahártya károsodást vagy refluxot eredményezne. A nasogastrikus út a legtermészetesebb lehetőség. Ilyenkor a táplálék bolus adagolása lehetséges. Csökkent gyomorürülés és gastroduodenalis reflux esetén azonban aspiráció jöhet létre.
A nasoduodenális táplálás esetén az alsó oesophageális sphincter mellett a pylorus is csökkenti az aspiráció veszélyét, de nem zárja azt ki biztonságosan.
A nasojejunális adagolás viszont a Treitz szalag és a peristaltica miatt teljes védelmet nyújt.
Az enterális tápok iránt támasztott követelmények: A kereskedelemben kapható 80-90 féle enterális táp közül a kalória, fehérje, szénhidrát és zsírbevitel igényeinek megfelelően választhatunk. Általában 1-2 kcal/ml/perc bevitele ajánlott, hogy a túlzott hormonfelszabadulást elkerülhessük. A fehérjebevitelt kémiailag meghatározott (polymer) vagy oligopeptid diétával biztosíthatjuk. Az aminosavak adagolása (monomer készítmények) nem ajánlatos, mert ozmoticus hatásuk és hormonfelszabaditó kepességük túlzott. Az oligopeptid diéták is csak akkor szükségesek, ha a rövid vékonybél miatt a felszívódást gyorsítani kell. Még pancreatitisben is elegendő proteáz áll rendelkezésre a natív fehérjék bontásához és ezek ozmotikus hatása és hasznosulása kedvezőbb még jejunális adagolás esetén is. Az oligoszacharidák alkalmazása általánosan elfogadott, néha a túlzott szénhidrátbevitel okoz problémát diabetes mellitusban. A zsírok bevitelét pancreatitisben -legalább részben- középszénláncú zsírokkal kell biztosítani, mert ezek nem stimulálják a pancreast és lipáz nélkül is felszívódnak. Gyors perfució esetén a hosszú szénláncú trigliceridek steatorrhoeát provokálnak jejunális táplálás során.
Szövődmények
A mesterséges táplálás gastroenterológiai indikációi
A gastroenterológiai gyakorlatban teljes vagy kiegészítő mesterséges táplálásra szorulunk a vékonybél elégtelensége esetén rövid vékonybél syndromában (7) vagy a besugárzás illetve kemoterápia által okozott felszívódási zavarban (8) és a gyulladásos bélbetegségekben (9, 10). Szükség lehet a fistula áthidalására, a veszteség pótlására (3), és a gastrointestinális rendszer bizonyos részeinek nyugalomba helyezésére, az enterocután és pancreas fistulák (11), postoperativ szövődmények, pancreatitis (12, 13, 14, 15, 16), májelégtelenség (17, 18, 19) és peritonitis esetén. Részletes tárgyalásukra az olvasó figyelmébe összefoglaló közleményünket ajánljuk (20).
Otthoni mesterséges táplálás
A hagyományos módon táplálkozni nem tudó betegek jelentős része csak a szondatáplálás miatt szorul hosszas kórházi ápolásra. Ugyanakkor a betegellátás költségeinek elemzése során egyértelműen kiderült, hogy annak jelentős összetevője a betegek kórházban eltöltött időtartama.
Az otthoni ápolást a fejlett egészségügyi kultúrával rendelkező államokban nem csak az anyagiak, hanem a humánusabb betegellátás is indokolja, hiszen az otthoni légkör csökkenti a beteg kiszolgáltatottság érzését és javítja együttműködő készségét is. Ezen túl nagymértékben hozzájárulhat a iatrogen ártalom csökkentéséhez és elősegíti a személyre szabott ellátások alkalmazását.
Az ellátandók érdeke elsősorban az, hogy otthonukban kapják meg a lehető legtöbb egészségügyi szolgáltatást, beleértve az ápolást és a szükséges mesterséges táplálást.
A háziorvosok egyre gyakrabban találkozhatnak Magyarországban is gyomorszondával, PEG-gel hazabocsátott beteggel.
Nagy Britanniában és Németországban végzett felmérések szerint évente átlag 20%-kal nő az otthonukban mesterségesen táplált betegek aránya (5). (Táblázatok)
| A betegek diagnózis szerinti megoszlása | % |
| neurológiai betegségek | 49,1 |
| fej-nyak tumorok | 26,5 |
| gasztroenterológiai betegségek | 10,7 |
| Geriátria | 7,3 |
| AIDS | 0,8 |
| Egyéb | 5,6 |
| A mesterséges táplálás okai | % |
| Dyshagia | 84,80 |
| táplálkozási zavarok, anorexia | 11,20 |
| felszívódási, emésztési zavarok
|
4,20
|
| A táplálás módja | % |
| Percutan endoscopos gastrostoma (PEG) | 57,60 |
| nasogastricus szonda | 32,60 |
| Jejunostomia | 5,90 |
| Egyéb | 3,90 |
A lakókörnyezetben, a beteg által önállóan vagy segítséggel folytatott mesterséges táplálás a korszerű házi ápolás elengedhetetlen része.
Európa több országában a biztosítóval közösen a klinikai tápszergyártó cégek felvállalták ezeknek a betegeknek a szakszerű otthoni ellátását. Magyarországon az egyik cég egy évvel ezelőtt kísérleti jelleggel indította el az otthoni enterális táplálást. A szolgáltatás mára országos hálózattá bővült, és az otthoni szakápolás keretén belül segít a rászorulóknak (21).
A szolgálat egy éves tapasztalatai azt mutatják, hogy a betegek jelentős számban túl későn, vészesen alultáplált állapotban kapnak csak mesterséges táplálást, és még ekkor sem minden esetben jutnak az állapotuknak megfelelőbb klinikai tápszerhez.
Az elmúlt egy év során legnagyobb számban mesterséges táplálásra szorulók két nagy csoportja fordult a szolgálathoz. Az egyik csoport a tumoros, általában vészesen alultáplált betegek, a másik az agyvérzés miatt enni, nyelni képtelenek, illetve más például súlyosan és többszörösen sérült gyermekeket kezelt a szolgálat. Egyre több gastroenterológiai kórképekben is sikeresen alkalmazzuk az otthoni enterális táplálást kihasználva a szolgálat és a háziorvosok fejlődő együttműködését.
2., Pap Á. A mesterséges táplálás a gastroenterologiai gyakorlatban. Gastroenterológia. Szerk Varró V. Medicina, Budapest 1997. 244-249.
3., Varga P. A korszerű folyadék terápia és mesterséges táplálás. Medicina, Budapest 1992
4., Varga P. Vezérfonal a folyadékháztartás zavarainak kezeléséhez. Melánia, Budapest 1997
5., Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Cabi Publishing, Wallingford UK. 2003
6., MacFie J. Entereal versus parenteral nutrition: the significance of bacterial translocation and gut-barrier function. Nutrition 2000; 16:606-611
7., Elia M. Special nutritional problems and the use of enteral and parenteral nutrition. In: Neatherall DJ, Lendingham JGG, Warrel DA (eds). Oxford Medical Publications Oxford 1996 pp. 1314-1326
8., Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001; 121: 970-1001
9., Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for inducing remission of crohn’s disease (Cochrane Review). Cochrane Database System Review 3, CD000542, 2001
10., Illés K., Pap Á. A Crohn-betegség kezelésének elméleti és gyakorlati lehetőségei napjaink klinikai és családorvosi gyaklorlatában. Családorvosi Fórum, 2002; 8:29-32
11., Á. Pap, T. Gyökeres, M. Burai. Endotherapy for pancreatic fistula. Pancreas, 2004 4:345
12., Hamvas J., Pap Á. A jejunális táplálás szerepe az akut nekrotizáló pancreatitis és a krónikus pancreatitis súlyos nekrózissal járó recidiváinak kezelésében. Orv. Hetil. 1998, 16: 945-949
13., Bodoky Gy., Harsányi L., Pap Á, Tihanyi T., Flautner L. Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic function. Am J. Surg. 1991. 161: 144-148.
14., Marik PE. Zaloga GP. Metaanalysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BM J 2004; 326: 1407-1412
15. Lasztity N., Németh E., Burai M., Marosvölgyi T., Decsy T., Antal M., Pap A. Effect of enteraly administered omega-3 fatty acids on inflammation, antioxidants and outcome in acute pancreatitis. Z. Gastroenterol 2003;5:445 (A-61)
16., Olah A, Belagyi T, Issekutz A et al. Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early nutrition in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 2002; 89: 1103-1107
17., Mizock BA. Nutritional support in hepatic encephalopathy. Nutrition 1999; 322: 1290-1293
18., M. J. Müller, S. Loyal, M. Schwarze, J. Lobers, O. Selberg, B. Ringe and R. Pichlmayr. Resting energy expenditure and nutritional state in patients with liver cirrhosis before and after liver transplantation. Clinical Nutrition. 1994, Pages 145-152
19., Szokolóczi O, Schwab R, Varga M, Király O, Németh B.B, Schäfer E, Schvaáb E, Gyökeres T, Hamvas J and Pap Á. Predictors of high risk patients with decompensated liver cirrhosis and malnutrition. Z. Gastroenterol. 2003. 5:461 (A-126)
20., Pap Á.: A mesterséges táplálás a gastroenterologiai gyakorlatban Sebkezelés-sebgyógyulás 2005. 4: 5-13.
21., Gyógyitó Táplálás az Ön Otthonában (Numil Kft hot line: 06 40 393 393)
