A kóros tápláltsági állapot (malnutríció) egy vagy több tápanyag relatív vagy abszolút hiányának, illetve feleslegének következtében alakul ki. Ebben a cikkben az idült betegséghez kapcsolódó malnutrícióról beszélünk.
A kérdés relevanciája
Egy 2010-es európai parlamenti állásfoglalás szerint a kórházi betegek 35–40, ezen belül a geriátriai osztályokon kezeltek 56 százaléka alultáplált. A betegek döntő többsége már felvételkor malnutrícióban szenved, és a kórházi ellátás ideje alatt 64 százalékuk – számos okból – további 5,4 százalékot veszít testtömegéből. Az alultápláltság prevalenciája 15–65% között mozog, amely kórképenként, illetve az ellátást végző kórházak szintje és az osztályok sajátosságai alapján jelentősen különbözhet. Alultápláltságra hajlamosítanak a krónikus betegségek, az idős kor, bizonyos gyógyszerek, gyomor-bélrendszeri csonkoló műtétek, a daganatos betegségek és az akutan, illetve krónikusan fokozott anyagcsere-állapotok, megnövekedett fehérjeveszteség. Az alultápláltság növeli a szövődmények számát és súlyosságát, ezzel a kórházi tartózkodás időtartamát – így az ellátás költségeit is. A nem megfelelő tápláltsági állapot ugyancsak többszörösére emeli a rövid és hosszú távú halálozást. A multidiszciplináris felismerési és kezelési stratégiák még mindig hiányoznak Magyarországon. Európában az alultápláltsággal összefüggő egészségügyi kiadások megdöbbentőek, elérik a 120 milliárd eurót évente. Az USA-ban 1993-ban 18 milliárd dollárra becsülték ezt az összeget.
Hol a megoldás kulcsa?
Az alultápláltság kérdése határozott döntést igényelne szakmapolitikusainktól. Az első lépés lehetne a tápláltsági veszélyeztetettség kötelező szűrése a kórházakban, a szakrendelőkben és a családorvosi gyakorlatban is.
Mi várható ettől?
A másodlagos szövődmények (például infekció, dekubitusz), a mortalitás, a kórházi ápolási idő és költség csökkenése és az életminőség javítása.
Kinek van szüksége enterális mesterséges táplálásra?
Minden olyan betegnek, aki szájon keresztüli táplálékfelvétellel nem tudja a tápanyagigényét fedezni, valamint nem áll fenn a mesterséges táplálás valamelyik ellenjavallata.
A családorvosi gyakorlatban ellenjavallatként általában csak etikai megfontolások állnak. A reménytelen, eszméletlen betegnél a hagyomány és a rendelkezésre álló anyagiak döntik el a táplálást. Az ételt és italt elutasító, sokszor nagymértékben demens betegnél a hozzátartozók kívánságait és a beteg szenvedését figyelembe kell venni.
Az etikai elvek: a mesterséges táplálás során ne okozzunk kárt, tegyünk jót, respektáljuk a beteg ember önrendelkezési jogát, végül pedig gyakoroljunk emberséget.
Az enterális/parenterális mesterséges táplálás szükségességére vonatkozó döntés függ
- annak az időtartamnak a hosszától, amely alatt a beteg nem tud, vagy nem kielégítően tud szájon keresztül táplálkozni
- a beteg tápláltsági állapotától
Paraméterek: BMI, összfehérje, albumin, prealbumin
- a hiperkatabolizmus mértékétől
Paraméterek: testsúlycsökkentés, nitrogénkiválasztás
- különleges helyzetektől és stressztényezőktől (például immunszuprimált állapot, gyulladásos bélbetegség, malignus betegség, súlyos fertőzés stb.).
Ha mód van rá, minden beteget enterálisan tápláljunk. Ennek előnye a bélboholy-atrófia megelőzése, a mucosa barrier fenntartása, a splanchnikus terület jobb perfúziója, a bélmotilitás serkentése, hatékonyabb fertőzésprofilaxis, stresszulcus-profilaxis, a patogén csírák megtelepedésének csökkentése, a hepatoportális tengely fenntartása, a gasztrointesztinális hormonok stimulálása valamint a költséghatékonyság.
A mesterséges táplálás javallatát az 1. ábra mutatja
Kinek adjuk az iható enterális tápszereket?
Az alultápláltság szempontjából fokozott kockázatú betegeknek (daganatos-, fül-orr-gégészeti betegek, IBD-ben, neurológiai betegségekben, HIV/AIDS, geriátriai-, psychiátriai betegek, krónikus vese- és májelégtelenségben, perioperativ állapotokban). A tápszer beadásakor figyelni kell a megfelelő hígításra, ízesítésre és a hőmérsékletre. A különböző ízű és fajtájú tápszerek kipróbálása után mondjuk csak, hogy nem tolerálja, nem szereti a beteg a tápszert.
A kiegyensúlyozott ivóoldatot azok kapják, akik a makro- és mikrotápanyag- szükségletüket étrendjükkel nem tudják fedezni. Ezek a tápszerek kizárólagos, vagy szupportív táplálásra szolgálnak. A szükségletnek megfelelő mennyiségű makro- és mikrotápanyagot kiegyensúlyozott arányban tartalmazzák. Energiatartalmuk 1–1,5 kcal/ml. A készítmények laktóz-, glutén- és purinmentesek, de esetenként szacharóztartalmuk magasabb az íz korrekciója miatt. Ez emeli az ozmolaritást.
Akiknél betegsége következtében hiányállapot jelentkezik, és ehhez társuló károsodások alakulnak ki, a betegségüknek megfelelően összeállított ivóoldatokat (úgynevezett betegségspecifikus ivótápszerek) kapják.
Jelenleg rendelkezésre álló betegségspecifikus tápszerek
- Immuntáplálás: emelt fehérjetartalmú, meghatározott glutamin, arginin, nukleotidok, omega-3-zsírsavak, szeléntartalmú étrend (Oral Impact, Impact Enteral, Reconvan).
- COPD és mukoviszcidózis esetén: 55 százalék zsírt tartalmazó étrend a CO2-képződés csökkentése céljából (Pulmocare).
- Veseelégtelenségben: Még nem dializált és dializált betegeknek. Igen magas energiaértékű: 2 kcal/ml (Nephro).
- Májbetegeknek: Kompenzált májbetegnek standard tápanyagtartalmú tápszer javasolt. Dekompenzált májbetegek esetén magas elágazóláncú aminosav-tartalomm (valin, leucin, izoleucin) javasolt (Fresubin hepa, Survimed OPD).
- Diabéteszes betegeknek: Diasip; 200 ml 23,4 gr. CH-ot tartalmaz, Glucerna 250 ml 20,4 gr CH, Diben drink.
- Kismolekulájú tápszerek: Emésztést nem igénylő, csupán minimális reabszorptív funkció elégséges a hasznosulásukhoz. Oligopeptidekből, diszaharidákból, közepes szénláncú zsírsavakból állnak, rostmentesek. Indikációjuk: rövidbél-szindróma, sipolyképződéssel járó M. Crohn, felszívódás nagymértékű csökkenése esetén (például Elemental).
- Sebgyógyulást segítő, decubitusban adható tápszerek: (Cubitan, Nutrison Advanced Cubison).
- Kálciumban gazdag: oszteoporózis esetén (Nutridrink Protein 200 ml 560 mg Ca).
Ezeket a tápszereket a családorvos saját jogon, „általános” (55%-os) támogatással felírhatja (nem csak tumoros betegeknek) a megfelelő indikáció esetén. Saját készítésű táplálékot, turmixot ne alkalmazzunk, mert nem megfelelően higiénikus, nem teljes értékű, nem ellenőrizhető, ozmolaritása, tápanyag-összetétele bizonytalan, 24 órán túl nem alkalmazható, nagyon munkaigényes és ezért drága, valamint nagy folyadékterhelést jelent.
A probiotikumok apatogén mikroorganizmusok, amelyeket enterálisan a szervezetbe juttatva a gyomor-bélrendszer kolonizációjához vezet. Kedvező hatású IBD, diarrhoe, obstipatio esetén. A fertőzéses szövődmények gyakoriságát csökkentik és javítják az immunállapotot.
Kinek van szüksége szondatáplálásra?
A szondatápokat különböző szondákon keresztül adjuk be, ha szájon keresztül nem kielégítő mértékben táplálható a beteg. A standard szondatáp polimer tápanyagokat tartalmaz, és a normál táplálék kritériumainak megfelel. Energiatartalma 1 kcal/ml–1,5 kcal/ml között változik. Körülbelül 1500 kcal bejuttatásával fedezzük az ajánlott napi vitamin-, nyomelem- és elektrolitszükségletet. Általában 1–2 kcal/ml/perc bevitele ajánlott a túlzott hormonfelszabadulás elkerülésének érdekében. Ozmolaritása <400 mosmol/l. A fehérjebevitelt kémiailag meghatározott (polymer) vagy oligopeptid diétával biztosíthatjuk. Az aminosavak adása (monomer készítmények) nem ajánlatos, mert ozmotikus hatásuk és hormonfelszabadító képességük nagy. Az oligopeptid diéták is csak akkor szükségesek, ha a rövid vékonybél miatt a felszívódást gyorsítani kell. Az oligoszacharidák alkalmazása általánosan elfogadott, de néha a túlzott szénhidrátbevitel problémát okoz diabéteszben. A zsírok bevitelét pankreatitisben (legalább részben) középszénláncú zsírokkal kell biztosítani, mert ezek nem stimulálják a pancreast és lipáz nélkül is felszívódnak. Gyors perfuzió esetén a hosszú szénláncú zsírok steatorrhoeát provokálnak jejunális táplálás során. A rostanyagok bejuttatatása fontos, a napi igény 20-30 g. Rost kontraindikációja: rövidbélszindróma, a vastagbél hiánya, az IBD+stenosis, nagyfokú malabsorbtio. Oldhatatlan rost a cellulóz és a búzakorpa. Oldhatók: modifikált alga, pektinek, inulin, fruktooligoszaccharidák. Az utóbbiak rövidszénláncú zsírsavakká fermentálódnak. Ezek prebiotikumok, melyek optimalizálják a vastagbélflórát, és a vastagbél nyálkahártyájára trofikus hatást gyakorolnak. Javasolt napi bevitel 5-15 g.
A szondatáplálás felépítése
Speciális kezelés: „bélboholykezelés”, amit bolusban 6×50 ml/24 óra alatt a gyomron keresztül lehet alkalmazni. Folyamatosan alkalmazva 10-15 ml/h. A gyomorba vagy a jejunumba juttatjuk a tápszert. Ez a módszer fontos, mert paralitikus ileus és <1200 ml/nap mennyiségű reflux esetén is alkalmazható. Ha a reflux <600 ml/nap, áttérhetünk a folyamatos tápanyag-bejuttatásra. Antireflux hatású gyógyszert (prokinetikumok, erythromycin 250 mg iv, obstipációt rendező laxatívumok) és speciális tápszert (Milupa Nutriton) lehet még alkalmazni. PPI-t ne alkalmazzunk lehetőség szerint, mert a gyomorsav a csírákkal szembeni ellenállást növeli. A táplálást az egyéni toleranciának megfelelően kell felépíteni. Ha hígítás jön szóba (például filiformis tápszonda), erre a célra izotóniás NaCL-oldatot (osmolalitása 308mOsm/l) vagy ásványvizet használjuk. Az enterális táplálási terv felállításánál vegyük figyelembe a szüneteket, a 24 óránként szükséges kalóriabevitelt, és dokumentáljuk a ténylegesen bevitt tápanyagmennyiséget.
Folyamatos adagolás pumpa segítségével lehetséges. A kezdés 20–25 ml/óra sebességgel javasolt. 12 óránként 10ml/órával lehet a mennyiséget emelni, míg a célmennyiséget el nem érjük. A maximális sebesség 120ml/ óra, míg a maximális mennyiség 2500 ml/nap lehet.
A napi folyadék- és elektrolit-egyensúlyt figyelembe kell vennünk. A napi vízigény 25-40 ml/ttkg, azonban figyelembe kell venni a beteg állapotát is. Vegyük figyelembe az öblítőfolyadék mennyiségét is. Az egyensúlyba csak a szabad víz mennyiségét számítsuk bele, ami a beadott adag 70-80 százaléka. Gyakran ellenőrizzük a testsúlyt az oedémaképződés miatt. Az intermittáló bevitel előnye a jobb tápanyag-hasznosulás.
Az enterális táplálás lehetséges szövődményei
Reflux, hasmenés, obstipáció, hányás, aspiráció, nyálkahártya- és bőrelváltozások. A hasmenés hátterében antibiotikum, a magnéziumkészítmények, a bakteriális kontamináció, a rostmentes táplálék, a magas tápszerkoncentráció, a bólusban történt adagolás, a túl hideg táplálék és a zsírfelszívódás zavarai állhatnak. Az obstipáció okai: a ballasztanyagmentes táplálék és a folyadék hiánya, ha az ileust kizártuk. A hányás, aspiráció okai lehetnek a túl lapos fekvés, a túl gyors adagolás, a túl hideg táplálék, gyomorürülési zavar, zavart gyomor- és bélmotilitás. PVC szondát legfeljebb 7 napig használjunk. Nyálkahártya vagy bőrelváltozások esetén azonnal poliuretán vagy szilikon-kaucsuk szondára kell cserélni.
Tápszondán keresztüli gyógyszer beadásnál fontos, hogy a gyógyszert mindig a tápláléktól elkülönítve adjuk be. A gyógyszer beadása előtt és utána is mossuk át a szondát. Lehetőleg folyékony gyógyszerformát válasszunk.
Kinek van szüksége krónikus, otthoni parenterális táplálásra (OPT)?
Azoknak, akiknél táplálásterápia indokolt és az enterális táplálás ellenjavallt, vagy enterális úton nem elégíthető ki a napi energiaszükséglet és a tápanyagbevitel, azaz krónikus bélelégtelenségben szenvednek.
Magyarországon nem jött létre az otthoni parenterális táplálás rendszere (OPT). A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság (MMTT) 21 éve dolgozik ennek az állapotnak a megváltoztatásán. Elkészült az otthoni parenterális táplálás szakmai protokollja, ami a Társaság honlapján (MMTT.hu) ez év novemberétől megtekinthető. A protokoll alapján a családorvosokat, házi gyermekorvosokat és a területi kórház személyzetét be kell vonni az OPT-terv kialakításába, végrehajtásába a további közös ellátás érdekében. A beteg otthonába bocsátása előtt háziorvosát, házi gyermekorvosát értesíteni kell az OPT-ről telefonon és zárójelentésben írásos formában is. Az orvosi indikációtól függetlenül bizonyos szociális és családi kritériumok teljesülése szükséges az OPT-programba kerüléséhez. A család alkalmasságát a centrumokban működő táplálási team vizsgálja. Az elbíráláshoz szükséges a család meglátogatása és a feltételek ellenőrzése. Az elbírálásba, legkésőbb hazabocsátás előtt (különösen, ha az otthoni környezet nem megfelelő) a háziorvos, a területi kórház és a védőnő bevonása is szükséges. A családorvos feladata a protokoll alapján a táplálás ellenőrzése, a kanülinfekciók időben történő felismerése, és kapcsolattartás a centrumokkal. A kanülinfekció tünete a nyilvánvaló ok nélküli láz, a kanül körül megjelenő fájdalom, hiperémiás bőr, genny megjelenése. Laborjelek: fehérvérsejt- és CRP-emelkedés.
Az esendő és kiszolgáltatott beteg ember táplálása erkölcsi parancs és elsőrendű szakmai, gazdasági érdek is. A betegek érdekében egyre sürgetőbb a szemléletváltás.
Forrás: Medicus Anonymus 2011/9–10.
