Bevezetés:

Az otthoni parenterális táplálás biztosítása lehetővé teszi a krónikus intesztinális betegséggel élők számára az aktív életet, és csökkenti az egészségügyi kiadásokat. Ehhez azonban megfelelő vénás hozzáférésre van szükség.  Leggyakrabban egy „tunellált”szubkután rögzített, centrál vénába vezetett (Broviac) katéter a használatos ebben a betegcsoportban.  Azonban az utóbbi időben növekvő tendenciát mutat a periférián bevezetett centrál vénás kanülök használata mind a hospitalizált mind pedig az otthon ápolt betegek körében.  Előnye, hogy kevesebb a behelyezéssel kapcsolatos szövődmény a centrálisan behelyezett vénás kanülökhöz képest, valamint az eltávolítása könnyű. Használatuk az otthon parenterálisan táplált betegeknél azonban vitatott a gyulladásos és trombotikus szövődményeknek köszönhetően. Habár néhány hospitalizált betegcsoportban (intenzív osztályos betegek, gyerekek) a perifériásan behelyezett centrál vénás kanülök okozta infekciós ráták alacsonyabbnak bizonyultak, ez az otthoni betegcsoportokban még nem került igazolásra. Ezen prospektív vizsgálattal a szerzők a két módszer szövődményeinek arányát vizsgálják otthon parenterálisan táplált (HPN) betegek esetén.

Módszerek:

A vizsgálatba a „Lyon University Hospital” 2009.január 1. és 2011.december 31. között megfordult azon betegeit válogatták be, akiknél ezen időszakban Broviac vagy PICC katéter történt behelyezésre hosszú távú otthoni táplálás céljából. A perifériás katétereket (Cook Incorporated, Bloomington,Indiana,USA) radiológusok, míg a Broviac (BARD Access systems,Salt Lake City, Utah,USA)  katétereket  a táplálási „team” egy belgyógyász szakorvosa helyezte be.  Mindegyik katéter felhelyezése szigorú feltételek mellett, fluoroszkópia segítségével az angiográfiás részlegen történt. A katéter típusának (PICC/Broviac) kiválasztása a beteg kezelőorvosa által történt.  Azon betegek, akik várható otthoni táplálási ideje 6 hónapon belül volt PICC, míg ezt meghaladó ideig történő táplálás esetén Broviac katéter került beültetésre.  A betegek egy része ideiglenes sztómával rendelkezett, ahol a bél folytonosságának visszaálltásáig körülbelül 6 hónap volt várható. A betegek másik része az emésztőrendszer szűkülete következtében kialakult alultápláltság miatt került ideiglenes táplálásra sebészi beavatkozást megelőzően (Crohn betegség).  Néhányna tumoros alapbetegséggel rendelkeztek. A vizsgálatban résztvevő betegek otthoni ellátásáért felelős ápolók a katéterekkel kapcsolatos teendőkre vonatkozóan oktatásban részesültek.  A kanülökkel kapcsolatos összes baleset és szövődmény az otthoni betegek ellenőrzéséért felelős orvosi csapat által került rögzítésre. A betegektől otthonukban laboreredményekhez mintavétel hetente történt, valamint igényüknek megfelelően (havonta, negyedévente) a kórházban konzultációra volt lehetőség. A katéter fertőzéseit három részre: kimeneti fertőzés (bőrpír, duzzanat, érzékenység, a katéter átmérőt kétszeresen meghaladó erythema) „alagút fertőzés”, és a katéter „zseb” fertőzésére osztották fel.  A katéter asszociált szepszis diagnózisa a klinikai tünetek alapján (láz, hidegrázás) és pozitív hemokultúra esetén került felállításra abban az esetben, ha a betegnek nem volt egyéb szervrendszer gyulladására utaló tünete különös tekintettel a hasűri szerveket, a légzőrendszert, és a húgyutakat.  Katéterhez társult fertőzés kritériumai: Két órás különbséggel, centrál vénából és perifériáról vett két pozitív hemokultúra ugyanazon kórokozóval. A vénás trombózis jelenlétére a klinikai tünetek (kar duzzanat, fájdalom, mozgáskiesés, nyak vagy fej duzzadás) hívták fel a figyelmet, a trombózis igazolása Dopplerrel történt. Továbbá az alábbi adatok kerültek rögzítésre: Beteg és a katéter jellemzői beleértve a demográfiai adatokat, testtömeg indexet, alapbetegségeket, HPN indikációját, a katéter felvezetésének helyét, dátumát, a szövődmény típusát és dátumát, a katéter eltávolításának okát és idejét. Azon betegek, akiknél a kórházi bentfekvés alatt a katéter behelyezését követően jelent meg szövődmény a vizsgálatból kizárásra kerültek.

Eredmények:

Az alábbiakban az eredmények közlése során minden esetben a „Broviac csoport” adatait a „PICC csoportéval” vetették össze. Összesen 196 beteg adatait vizsgálták. A katéter behelyezésekor az átlag életkor 55,6 +-16,5 év, az átlag BMI 21,4+-5,5 volt. Nyolcvannégy beteg (53,3%) esetében ileosztóma készült, míg harminckét páciensnél (16,3%) aktív daganat volt. A HPN fő indikációi a rövidbél szindróma és a Crohn betegség volt. A katéter behelyezés és vizsgálatba vétel előtt már 77 beteg otthoni parenterális táplálásban részesült  Broviac katéteren át  1247+-2144nap, míg 35-en PICC katéteren át 553+-1423 napig (p=0,01). A betegek által hetente felhasználásra kapott készítmények mennyisége: 5,6+-1,5  darab szemben a 5,9+-1,4 (p=0,36) darab készítménnyel. Gyári készítményt a betegek 64%, illetve 73%-a alkalmazott. A vizsgálat alatt használt parenterális készítmények jellemzői: Térfogat 2145,5+-720,2ml vs.1879,2+-606,9 ml (p=0,009). Össz kalória:1539,2+-464,4 vs 1468,8+-381,5 (p=0,27). Testsúlykilogrammra számított össz kalória: 27,2+-10,4 vs. 28,1+-11 (p=0,57). Katéter jellemzői: 204 katéter került behelyezésre 196 betegbe, melyből 133 db Broviac 71 db PICC. A Broviac katéterek 40%-a míg a PICC-k 51%-a volt az első katéter melyet a betegbe helyeztek (p=0,14). A Broviac katétereket a bal véna jugularis internaba (n=15) ,jobb véna jugularis internaba (n=37),bal vena subclaviaba (n=37), jobb vena subclaviaba (n=41) és a bal femoralis venaba (n=2)vezették be. A PICC-k  4F (n=23) vagy 5F (n=49) átmérőjűek voltak, és a bal vena basilicaba (n=33), jobb vena basilicaba (n=11), bal vena brachialisba (n=20), és jobb vena brachialisba (n=7) kerültek. Az utánkövetési időszak 36,812 nap Broviac míg 12,322 nap PICC esetén. A katéter használatát a betegek maguk intézték 18 valamint 4,2 %-ban míg ápolók 82 valamint 95,8%-ban. A fertőzések megelőzésére a behelyezést követően a katéter taurolidin citráttal feltöltésre került 35,34 % és 36,62 %-ban (p=0,49). Továbbá a betegek 26 % – 25 % arányban részesültek k vitamin antagonista vagy szubkután heparin kezelésben a vizsgálat alatt trombózis vagy szív érrendszeri indikáció alapján (p=0,88).

Katéter szövődmények: Az első szövődmény később jelentkezett a Broviac katétert viselőkben (180,2+-154,7nap a 118,1+-129,3 nappal szemben p=0,09) de az eredmény nem bizonyult szignifikánsnak. A Broviac csoportban magasabb volt a szövődmények aránya. Broviac esetében  91/133 (2,47/1000 nap) míg PICC esetében 26/71 (2, 03, 10, 00, 0, 12). A katéterek felülfertőződését tekintve alacsonyabb volt  PICC esetén. Ez az arány 1,87 volt Broviac míg 1,05 PICC esetén 1000 napot tekintve. Akatéter asszociált véráram fertőzések gyorsabban alakultak ki PICC esetén. Az első infekció megjelenéséig eltelt medián idő: 134 nap Broviac esetén (16-674) míg 60 nap PICC esetén (25-125)  (p=0,08). A nem infektív szövődmények aránya a két csoportban hasonló volt: Elzáródás (0, 16, 0, 32, 10, 00, 0, 41) ; Vénás trombózis (0,00 valamint 0,40 p=NA) egyéb szövődmények ,mint perikardítisz,véna áteresztés (0, 44, 16, 0, 0, 24, 10, 00, 0, 24). A PICC katétereket  érintő 5 vénás trombózis esetében a trombózis diagnózisa a katéter viselésétől számított 121 (24-539) napon belül történt. Ez minden esetben az 5F átmérőjű kanülöket érintette, melyből 4 db a bal vena brachialisban míg 1 db a jobb vena basilicaban  helyezkedett el.  A katéterek behelyezésétől az eltávolításig átlagosan eltelt idők: 2756+-219,25 nap a 174+-141nappal szemben p=0,001.

Megbeszélés:

Sok intesztinális elégtelenségben szenvedő beteg igényel hosszú-távú centrális vénás hozzáférést a megfelelő és biztonságos táplálás céljából. Az eszköz megválasztása általában a kezelő belgyógyász feladata, melyben a guidelinok és a különböző eszközök komplikációit taglaló felülvizsgálatok vannak a segítségére. HPN betegekben legtöbbször Broviac katétert használnak. Az elmúlt években Franciaországban egyre nőtt az igény a PICC katéterek iránt, különösen ha a betegnek előreláthatólag csak rövid ideig lesz szüksége HPN-re.  Azonban ezzel kapcsolatos guideline jelenleg nincs. Ebben a vizsgálatban prospektíve gyűjtöttük össze a HPN-t igénylő betegek hosszú távú klinikai adatait, hogy összehasonlítsuk a PICC és a Broviac katéterek alkalmazása során fellépő szövődmények arányát. Mindkét csoportban hasonlóak voltak a szövődmények. Azonban Broviac katétert használó HPN-es betegeknél magasabb volt a katéter fertőzések száma.

Ebben a tanulmányban bemutatták, hogy mind a Broviac, mind a PICC katéter használata hasonlóságot mutat a fertőzéses esetek számát tekintve. E tanulmány megegyezik egy másik mostani tanulmánnyal, mely PICC, Hickman és a port katéterek komplikációit hasonlította össze. A vizsgálatunk során tapasztaltak szintén megegyeznek egy rákos betegeket vizsgáló tanulmány megfigyeléseivel. A szerzők szerint centrál vénás kanül okozta véráram fertőzések nagyobb arányban fordultak elő nem „tunellált” (HR: 3.50;p < 0.0001)  valamint „tunnellált” katéterek (HR: 1.77; p < 0.011) esetében összehasonlítva PICC -vel.  Egy másik tanulmány úgy találta (Versleijen és tsai), hogy az AV fisztulák okozta komplikációk száma sokkal alacsonyabb volt hosszú távú PN betegek esetében, mint a CV katéterek bármely típusánál.

Adataink szerint a katéter asszociált fertőzések aránya magasabb volt Broviac esetében, mint PICC használatakor. Ez hasonlatos egy előző retrospektív tanulmány megfigyeléseihez. A tanulmány a PICC-kel rendelkező HPN betegek esetében statisztikailag szignifikáns csökkenést mutatott katéter fertőzések esetében, mint Broviac alkalmazásakor. Egy másik prospektív tanulmány szerint PICC sokkal biztonságosabb fertőzések szempontjából, mint az onkológiai betegek áltak használt portok, ahol HPN-re 6 hónapnál rövidebb ideig volt szükség. Azonban más típusú betegpopuláció esetében, mint a sebészi betegeknél, a fertőzéses komplikációk szignifikánsan nem különböztek PICC és CVC alkalmazásakor. Az általálunk találtak magyarázhatóak azzal a ténnyel, hogy klinikai gyakorlatunkban, ha a PICC alkalmazásakor komplikáció lép fel, mint pl. trombózis vagy fertőzés, az eszköz könnyen eltávolítható, míg a Broviac okozta komplikációk gyakran kezelésre szorulnak.

A vizsgálat ideje alatt vénás trombózis kizárólag PICC esetén fordult elő, Broviac katéter használata során ilyet nem tapasztaltunk. Vénás trombózis  4 vena brachialisba (katéterek 14.8% -a) és  1 vena basilicaba (2.3%) vezetett PICC esetében fordult elő.  A katéter behelyezésének helye potenciális kiváltó faktora a trombózis kialakulásának. Chopra és mtsai. egy friss meta-analízis keretében kimutatták, hogy a súlyos betegek és a malignus betegségben szenvedők körében magasabb a trombózis kialakulásának kockázata.

Egy korábbi tanulmány rámutatott arra, hogy a vena basilicaba vezetett PICC esetében könnyen kialakul felső végtagi vénás trombózis. Vizsgálatunkban több PICC került bevezetésre a  v. basilicaba, de trombózis többször alakult ki a vena brachialisban (14.% vs. 2.3% p= 0.06). Köszönhetően annak, hogy vénás trombózis kialakulásának PICC alkalmazásakor szignifikánsan magasabb a rizikója, azt a kérdést, hogy hosszú távú parenteralis táplálásra szoruló betegeknél ezt az eszközt milyen indikációval ajánljuk, komolyan megfontolandó.  Ezen betegeknek szükségük lehet még AV fisztulára, azonban a fisztula létrehozása akár lehetetlen is lehet a PICC miatt kialakult trombózisnak köszönhetően. Ezért is fontos egy fővéna megőrzése a katéter felvezetésének kiválasztásakor. Két betegcsoport szocio-demográfiai adatait és HPN indikációit hasonlítottuk össze. Azonban a vizsgálat előtt indított HPN és a vizsgálat alatt adminisztrált PN készítmények mennyisége magasabb volt olyan betegeknél, akiknél Broviac-ot használtak. Ez azt feltételezi, hogy Broviac-ot használó betegek körében több esetben fordult elő nagyon hosszú parenteralis táplálást igénylő komoly intesztinális elégtelenség. Ezen adatokat befolyásolhatják az Európai Parenteralis és Enteralis Táplálási Társaság mostani protokolljai, melyek szerint nem ajánlható PICC 3 hónapnál hosszabb idejű parenterális táplálásra szoruló betegeknek.

Tudomásunk szerint tanulmányunk a leghosszabb utánkövetési idővel rendelkezik, mely a PICC és a Broviac okozta komplikációkat hasonlítja össze felnőtt HPN betegeknél. Azonban ennek a tanulmánynak is vannak határai. Először is, a kvantitatív módszerek hozzáférhetetlensége miatt egyszerű kritérium rendszert alkalmaztunk a katéter-asszociált fertőzések leírásánál. Például azon vérminták adatainál, melyek nem a kórházunk laboratóriumában kerültek bevizsgálásra az automata által jelzett hemokultúra pozitivitásáig eltelt idő nem került rögzítésre. Másodsorban a trombózisok előfordulási arányát alulbecsülhettük. Ennek oka a trombózisok gyakori tünetmentessége, ugyanis csak azokat a betegeket vizsgáltuk Doplerrel, akiknél a rögképződés tünetei jelentkeztek. Végül csak azokat a szövődményeket vettük figyelembe, melyek a betegen már otthon jelentkeztek, míg  a kórházban kialakult szövődmények nem kerültek leírásra. Ez csökkentheti a szövődmények illetve részben a trombózisok arányát PICC esetén. Végül nem lehetünk biztosak abban, hogy a betegek az összes katéter okozta eseményt jelezték a csapatunk felé.

Végkövetkeztetésként kimondhatjuk: a szövődmények tekintetében a Broviac és a PICC katéterek hasonlóak. Azonban nagyobb a fertőzések kialakulásának aránya Broviac katéteres betegekben.

In: Clinical Nutrition 34 (2015) 49-52.

A cikket fordította: Dr. Geréd Csanád