Perioperatív táplálás malnutricióban szenvedő rosszindulatú daganatos sebészi betegeknél – Egy prospektív randomizált klinikai vizsgálat

Összefoglalás:

Háttér és célok: Az alultáplált sebészeti betegek esetében elfogadott a perioperatív táplálás hasznos volta. Mindazonáltal két kérdés nem tisztázott: az enterális nutrició valóban túlszárnyalja-e a parenteralist, valamint, hogy az általánosan alkalmazott formula módosítása hatékonyabb terápiát eredményez-e.
Módszerek: 2001. június és 2008 decembere között operált, 167 elégtelenül táplált pácienst (91 férfi, 76 nő, átlag életkor: 61,4 év) véletlenszerűen négy, a postoperatív táplálás módja alapján meghatározott csoportba soroltuk aszerint, hogy enterális, parenterális, standard, vagy immunmoduláló táplálásban részesülnek. Minden páciens 14 napos parenterális táplálásban részesült a műtét előtt, ezzel alkotva homogén csoportokat a posztoperatív értékelés szempontjából. A vizsgálatunk célja, hogy alátámasszuk a hipotézisünket, miszerint az enterális és/vagy immunmoduláló táplálás csökkenti a posztoperatív szövődmények előfordulását.
Eredmények: a posztoperatív szövőmények incidenciája mind a négy csoportban összehasonlítható volt (p>0,05). Fertőzéses szövődmény 84-ből 23 páciensnél fordult elő a hagyományos táplálás alkalmazásakor, míg 83 esetből 20-nál jelentkezett, ha immunmoduláns tápszereket alkalmaztunk (valószínűségi arány: 0,84; 95% Cl 0,42-ről 1,69). Nem volt szignifikáns különbség a fertőzéses komplikációk kialakulásának előfordulásában az enterális (24/84 beteg) és a parenterális (19/83 beteg) módon táplált páciensek között. Sem az immunmoduláló, sem az enterális formulák nem befolyásolták szignifikánsan a kórházi tartózkodás idejét, és a morbiditási, illetve mortalitási arányt.


1.Bevezetés:

Az orvostudomány történetében mérföldkőnek tekinthető Dudrick és társai által az 1960-as évek végén a táplálás, mint terápia bevezetése. Intravénás keverékek segítették sebészeti betegek felépülését, a malnutríció miatt korábban halálosnak számító betegségekből, ipso facto végérvényesen megváltoztatva a perioperatív gondozás koncepcióját. Két évtizeddel később a szövődmények magas száma miatt Buzby és munkatársai vizsgálatot kezdtek, hogy megállapítsák a parenterális táplálás valós klinikai értékét. 3 év múlva a Veteran Affairs Trial és más orvosi lapok is a vénás táplálás hátrányairól írtak, és inkább az enterális módszerre irányították a figyelmet. Egy újabb évtized elteltével az energiabevitel fő problémája (a kezdeti időszakban testsúly kilogrammonként bevitt 70 kcaloria kétségtelenül túl magasnak bizonyult) oldódott meg, és elkezdődött az isocaloricus formulák korszaka. Mindezen újítások ellenére, a mesterséges táplálás előnyei még mindig nem jelentkeztek megnyugtatóan a posztoperatív szövődmények számának alakulásában. Ily módon elkerülhetetlenné vált a szemléletváltás, az alapanyagok bevitele helyett a táplálás fő célja az optimális metabolikus környezetet biztosítása legyen a megfelelő immunválasz létrejöttéhez. Az immunmoduláns táplálás, mely a 20. század utolsó évtizedében bontakozott ki, próbálta orvosolni a korábbi formulák sikertelenségéhez vezető problémákat. Számos szerző tulajdonított ennek alapvető szerepet a posztoperatív szövődmények csökkentésében (függetlenül a tápláltsági állapottól és a beviteli módtól), míg mások továbbra is megkérdőjelezték a fentieket. A téma tehát továbbra is vita tárgyát képezi, hiszen a nutríció valós hatása a sebészeti betegeknél, sok évnyi kutatás ellenére is, még mindig tisztázatlan. A klinikai vizsgálatok legtöbbször nem segítettek ebben, hiszen a vizsgált populáció heterogenitása, vagy a betegek száma nem tette lehetővé, hogy végleges konklúziót levonhassunk. Emellett az isocaloricus formulákat egyre gyakrabban alkalmazták megfelelően kialakított centrál-vénás kezelésekben, így kerülve el a parenterális táplálás számos, korábbi tudományos vizsgálatok által leírt hátrányát. A fenti tények hangsúlyozzák olyan klinikai vizsgálatoknak szükségességét, melyek legalább néhány kérdést tisztáznak a sebészeti betegek mesterséges táplálásának tárgykörében.

Annak érdekében, hogy egyértelmű, összehasonlítható eredményt kapjunk, prospektív, randomizált, klinikai vizsgálatot végeztünk olyan homogén csoportban ahol alultáplált betegek a felső gasztrointesztinális traktus major sebészi beavatkozásán estek át. 2×2 faktoriális formulát alkalmaztunk, hogy kiértékeljük az immunmoduláns táplálás szerepét, illetve a beviteli módok hatását a posztoperatív fertőzéses szövődmények kialakulásában. A vizsgált populációt gondosan választottuk ki, hogy elkerüljük a heterogenitást, és minimalizáljuk az immuntáplálást befolyásoló zavarótényezőket, amelyek például az eltérő tápláltsági állapotból erednek.

2. Módszer

2.1 Tanulmány felépítése

2001. június 1. és 2008. december 31. között 214 (132 férfi és 82 nő, 62.3 éves átlagéletkor) malignoma miatti gyomor reszekcióra, vagy pancreaticoduodenectomiára váró, súlyos tápláltsági kockázatú beteget választottunk ki. (ESPEN definíció szerint: a beteg súlyos alultápláltsági veszélye áll fenn, ha jelen van legalább egy a következő feltételek közül: fogyás> 10-15% 6 hónapon belül; BMI <18 kg/m2; Subjective Global Assesment SGA, Grade C; szérum albumin <30 g / L (ismert máj, vagy veseműködési zavar nélkül). További kritériumok: 18-80 év közötti életkor, Karnoffsky index < 80, és a fő szervek megfelelő működése. Kihagytuk az irreszekábilis daganattal bíró betegeket, illetve a jól táplált és a gyenge általános állapotú (Karnoffsky index > 80) pácienseket is. A tanulmány fő célja, annak a feltételezésnek vizsgálata, hogy posztoperatív immuntáplálás és / vagy posztoperatív enterális táplálás csökkenti a fertőzéses szövődmények előfordulását az alultáplált daganatos betegek sebészeti kezelése után. Másodlagos célkitűzés volt, hogy megvizsgáljuk a táplálkozási beavatkozás hatását a morbiditás és mortalitásra, valamint a kórházi tartózkodás hosszára. A vizsgálat a Helsinki Nyilatkozat etikai előírásainak megfelelően zajlott. A Jagello Egyetem Bioetikai Bizottsága hagyta jóvá a tanulmány protokollját és minden beteget teljes körűen felvilágosítottunk, a tanulmányban való részvétel előtt.

2.2 A beavatkozás

Minden beteg a beavatkozás előtti 14 napban parenterális táplálásban részesült. A szükséges fehérje- és energiabevitelt, a nitrogén test tömeg arány (0,15 g N / ttkg) és Q hányados alapján (Q = 150 kcal / g N) számoltuk ki. 10%-os aminosav oldat, 10-40% glükóz és 10-20% lipid emulziók, nyomelemek (Aminoplasmal, Glükóz és Lipofundin MCT / LCT B és Tracutil, {B Braun, Németország}), vitaminok (Cernevit, Baxter, USA), és elektrolit oldatok segítségével a kórház gyógyszertárában állítottuk össze a tápláláshoz használt keverékeket. Fehérje, zsír, szénhidrát arány nagyjából 20: 30 : 50%-os volt. A tumor reszekciót követően, a betegek, akik megfeleltek a vizsgálati kritériumoknak, a továbbiakban egy lezárt borítékban található, számítógép által generált szám alapján kerültek a terápiás csoportok egyikébe. A 2×2 faktoriális elrendezést a következő négy csoportra alkalmaztuk, standard enterális táplálás (SEN), immunmoduláns enterális táplálás (IMEN), standard parenterális táplálás (SPN), és immunmodulált parenterális nutríció (IMPN). A parenterális táplálást a műtétet követő 20-24-ban kezdtük el, és legalább 7 napig folytattuk. Az SPN csoportba tartozó betegek, ugyanazt a formulát kapták, amit a preoperatív időszakban használtunk. Az IPMN csoportban, a műtét előtt használt keveréket a következő anyagokkal egészítettük ki: glutamin, 0,1 g / kg / nap és omega-3-telítetlen zsírsavak, 0,1 g / kg / nap (Omegaven {Fresenius-Kabi, Lengyelország}). Az enterális táplálást az első jejunum kacsba helyezett polyuretán naso-jejunális szondán keresztül végeztük (Flocare Nutricia Kft. Lengyelország, 140 cm, 8 Fr), melyek vége 15-20 cm-el az utolsó gépi anasztomózis alatt voltak. Az enterális táplálást 6 órával a műtét után kezdtük el 5%-os glükóz oldattal, az első 12 órában 20ml / óra sebességgel, majd a SEN csoportnál egy standard oligopeptikus diétát (1 ml = 1 kcal, Peptisorb {Nutricia Ltd., Lengyelország}) használtunk, míg a betegek az IMEN csoportban a továbbiakban egy immunmoduláló tápszert kaptak (1 ml = 1,25 kcal, Stresson, Nutricia Ltd. Lengyelország). A kétféle formula összetételét az I.sz. táblázat mutatja. Az enterális táplálást egy infúziós pumpa vezérelte a következőképpen: 1. nap 20 ml / h, 2. nap 25 – 50 ml / óra, 3. nap 50 – 75 ml / h, és innentől 100 ml / h a 7. posztoperatív napig. Az alkalmazott tápszer mind az enterális, mind a parenterális csoportoknál isocaloriás volt, valamint a bevitt kalória nem haladhatta meg a 30 kcal/kg/nap értéket. A szájon keresztüli táplálás minden betegnél, szövődménymentes esetben, a 4. posztoperatív napon indult, az anastomózis radiológiai ellenőrzése után (500ml víz a 4. napon, per os enteralis formula az 5. napon, turmixolt étel a 6. és szilárd táplálék a 7. napon).

2.3 Vizsgálati szempontok

A műtét utáni időszakban a sebészi és nem sebészi szövődményeket a 2. táblázatban leírt definíciók alapján vizsgáltuk. Mind ezek mellett a műtéti időt, az intraoperatív vérveszteséget és a transzfúziókat is feljegyeztük. Műtét előtt, valamint az első a negyedik és a nyolcadik napon a következő laborvizsgálatok történtek: vérkép teljes limfocitaszámmal (TLC), albumin és prealbumin koncentráció, SGOT, SGPT, GGT, alkalikus foszfatáz, vér karbamid és kreatinin szint. Posztoperatív mortalitásként definiáltunk minden halálesetet, ami a műtét utáni kórházi tartózkodás alatt történt. A kórházban eltöltött időnek, a műtéttől az emisszióig eltöltött időt vettük. A vizsgálat elsődleges szempontjaként a fertőzéses szövődményeket tekintettük, másodsorban a kórházban eltöltött időt, a mortalitást, és a morbiditást vizsgáltuk.

2.4. Mintaméret és statisztikai analízis

A sikeres statisztikai feldolgozáshoz szükséges minta méretét a SamplePower TM 2 (SPSS Inc.,Chicago, IL) segítségével határoztuk meg. A fertőzéses szövődmények aránya a felső gasztrointesztinális műtétek után korábbi vizsgálatok eredményei alapján mintegy 40%. Annak érdekében, hogy az immuntáplálás vagy az enterális táplálás hatására legalább 40%-os csökkenést mutathassunk ki, nagyjából 80 beteget kellett véletlenszerűen elhelyeznünk az összehasonlítási csoportokba. Az adatokat „intention to treat” alapú (ITT) analízisnek vetettük alá az SPSS V. 16. (SPSS Inc., Chicago, IL) szoftver segítségével. A csoportok közötti különbségeket a Chi-négyzet teszttel értékeltük ki. A folytonos adatokat a Mann-Whitney U teszt alapján analizáltuk. A potenciális fertőzéses szövődmény rizikófaktorait egyváltozós, cross-tabulating módszerrel elemeztük ki, valamint többváltozós logistic-regression analízisnek vetettük alá. A p értékét <0,05 alatt fogadtuk el statisztikailag szignifikánsnak.

3. Eredmények

Negyvenhét beteget kizártunk az eredeti 214 közül, mert a daganat irreszekábilisnak bizonyult. Az így maradt 167 esetet véletlenszerűen osztottuk be a 4 vizsgált csoportba; SEN (n = 43), IMEN (n = 41), SPN (n = 41), és IMPN (n = 42). A vizsgálati folyamat stádiumait az egyes csoportokban a lenti folyamat ábra mutatja be (Fig. 1). A különböző klinikai és demográfiai variációkra vonatkozó adatokat, amelyeket a kórházba való felvételkor gyűjtöttünk össze, a Table3 foglalja össze.

A vizsgálati csoportok minden paraméterben kiegyensúlyozottak voltak. A poszt operatív táplálás minden esetben legalább 7 napig tartott, és a táplálási időtartam középértéke 9 (interquartile range [IQR] 9-15) és 10.0 (IQR 9-2) nap volt a SEN, illetve IMEN csoportoknál. A parenterális táplálás középideje 9,0 nap(IQR 9-14) az SPN és 8,1 nap(IQR 9-12) IMPN esetében. Minden fajta táplálási támogatást jól toleráltak a betegek, 6 esetben kellett megszakítani a vizsgálatot idő előtt intolerancia miatt (enterális táplálás: 3 páciens, parenterális táplálás: 3 páciens). Az intoleranciát főként hasmenés, illetve másodsorban a cső elzáródása okozta. A parenterális táplálás felfüggesztése, a beadás után észlelt láz és hőhullámok miatt volt szükséges. A máj és vesefunkció, illetve a prealbumin értékek nem mutattak különbséget a csoportok között. Az összesített morbiditási arány 35% (58 a 167-ből), és a szövődmények száma az összes csoportban összehasonlítható volt (Table 4).

Fertőzéses szövődmény 84-ből 23 esetben jelentkezett a hagyományos formulák esetében, míg immunmoduláns táplálás használatakor ugyanez az arány 83-ból 20. Ezen kívül nem volt szignifikáns különbség a fertőzéses szövődmények előfordulásában az enterális táplálásban részesült (24 összesen 84 beteg), és parenterálisan táplált betegek (19 összesen 83 beteg) összehasonlításakor. Sem az immunstimuláló táplálás, sem az enterális módszer nem befolyásolta szignifikánsan a másodlagosan vizsgált tényezőket, a mortalitás-morbiditás előfordulását, a kórházi ápolási napok számát, azonban a fertőzéses szövődmények csökkenő tendenciáját fedezhettük fel. Post hoc elemezve a fertőzések rizikófaktorait, beleértve az életkor, a nem, műtét típusa, a műtéti idő, a vérveszteség, a BMI, a fogyás és a biokémiai paramétereket amik a tápláltsági állapotra vonatkoznak (TLC, albumin), nem sikerült bizonyítanunk olyan variációkat amik befolyásolhatták volna az elsődlegesen és másodlagosan vizsgált tényezőknél tapasztalt eredményeinket. A szepszis ami a három halálesetet okozta, hasüregi tályog és jejunális sipoly miatt lépett fel, és a sebészi beavatkozás következménye volt.

4. Tárgyalás

A mesterséges táplálás kulcsfontosságú eleme minden olyan beteg kezelésének, akik major gasztrointesztinális műtéten esnek át, mivel a tápláltsági állapot az egyik fő tényezője a sebészeti beavatkozás kimenetelének.18,19 A terápia az évek során fejlődött, a kezdetben népszerű és favorizált parenterális módszert felváltotta az enterális táplálás a 90-es évek elején. Túltáplálást felváltotta az fiziológiás vagy akár az alul táplálás, a szokásos alkotókat specializált összetevőkre cserélték, mint az immuntáplálás esetében. Sok kutató szorgalmazta a táplálási megközelítés megváltoztatása, mert hiányoztak a bizonyítékul szolgáló adatok. Mindössze néhány szerző merte publikálni kételyeit az enterális úttal szemben, úgy mint az adagolás és a megfelelő dózis megtalálásának nehézségeit és a komplikációk előfordulását.8-10,12-14,20,21 Hasonlóképpen csak néhány szerző kérdőjelezte meg az immuntáplálás ötletét, rámutatva a várt klinikai hatás elmaradására.14,15,22,23 Jelen tanulmány célja az volt, hogy elbírálja a posztoperatív enterális táplálás és az immunerősítő formulák fontosságát olyan alultáplált betegek kezelésében, akik major felső gasztrointesztinális sebészeti beavatkozáson estek át, mindezt homogén betegcsoportot vizsgálva, így elkerülve az előítéleteket. Minden páciens műtét előtti parenterális készítményeket kapott, súlyos alultápláltság miatt, ami homogén vizsgálati csoportokat eredményezett. Ma már nyilvánvaló, hogy állapotukból kifolyólag enterális táplálást kellett volna használni a parenterális helyett, de a tanulmány előkészületeinél(2000. Június), még nem álltak rendelkezésre olyan modern irányelvek, mint például az ESPEN.24

A vizsgálatunk kimutatta, hogy sem az immunerősítő formulák, sem az enterális táplálás nem befolyásolta szignifikánsan a kórházi tartózkodás hosszát, illetve a teljes morbiditási/mortalitási rátát, bár halvány tendencia azért megfigyelhető. Az egyes szövődmények előfordulása összehasonlítható volt a négy csoport között (p> 0,05). Fertőzéses szövődmény 84 beteg közül 23-szor történt a hagyományos táplálás és 83-ból 20-szor jelent meg immunerősítő formulák alkalmazásakor. Nem volt szignifikáns különbség enterális(24/84) és parenterális(19/83) táplálás esetén.
A tanulmányunk eredménye ellentmond számos korábbi vizsgálatnak, ahol az enterális táplálás szignifikánsan lecsökkentette a teljes, és a fertőzéses szövődmények előfordulási gyakoriságát. 8-13,25 Azonban ezek a megfigyelések nem általánosak, hiszen sok esetben nem észlelték az infekciós szövődmények számának növekedését elektív gasztrointesztinális sebészeti beavatkozás után alkalmazott parenterális táplálás esetén.11,26 Hasonló ellentmondásokkal találkozhatunk az immunmoduláns táplálásra vonatkozó vizsgálatoknál is. Sok szerző írta le a komplikációk csökkenését immunonutriensek használatánál, a hagyományos szerekhez viszonyítva.8,12,13,19 Egy óriási, 1410 beteget magában foglaló kutatásban Bozetti és mtsai. bebizonyították, hogy korábbi pancreas műtét, előrehaladott életkor, súlyvesztés, és alacsony szérum albumin független kockázati tényezők a posztoperatívumban fellépő szövődményekre nézve és a mesterséges táplálás, különösen az immunerősítő enterális nutríció szignifikánsan lecsökkentette a posztoperatív morbiditást. A mi vizsgálatunk nem tudta igazolni ezeket a megállapításokat, de másrészt sok másik tanulmány ugyancsak kudarcot vallott az immuntáplálás előnyeinek bizonyításában, mivel nem csökkent a műtét utáni komplikációk, vagy a kórházban eltöltött napok száma.14,15 Néhány klinikus egyedül a fertőzéses szövődmények számában figyelt meg csökkenést, mindezt azonban a költség hatékonyság javulása nélkül.23,27 Ezek az ellentmondások a csoportok heterogenitása, az enterális táplálás eltérő típusa, a beadás idejének és a kutatási módszertannak különbözőségei miatt léptek fel.28,29 Ez utóbbi magában foglalja a kis betegszámot(ami az előítéleteket szignifikánssá teheti), a randomizáció és az Intention-To-Treat analízis hiányát, a hibás klinikai beavatkozást, hibás definiálását az egyes szövődményeknek, kizárását a nem angol nyelvű kéziratoknak, illetve a nem megfelelő kontroll diéták alkalmazását. A továbbiakat később tárgyaljuk. Meg kell fontolnunk azt a tényt is, hogy jelen vizsgálat különbözött a többitől a preoperatív táplálás miatt. Úgy tűnik, a táplálási beavatkozás időzítése az egyik legfőbb befolyásoló tényező a sebészeti betegeknél. Az immunerősítés előnyei főként alultáplált betegeknél jelentkeztek, preoperatív adagolás esetén, a jótékony gyulladásgátló hatás miatt. A posztoperatív időszakban az élőben komplex gyulladásos és gyulladásgátló reakciók mennek végbe, így a mesterséges táplálás gyulladásgátló hatásai, ha kizárólag a postoperatívumban alkalmazzuk(mint ebben a vizsgálatban is), úgy tűnik nem befolyásolja jelentősen a klinikai végkimenetelt.15 Másik fontos kérdés, hogy milyen típusú készítményt használunk. A legtöbb szerző, aki leírta az immunerősítés előnyeit, Impact-ot használt, ami jelentősen különbözik más immunformuláktól, mint a Reconvan, vagy Stresson. Az arginin koncentráció az Impactban fele annyi mint a Reconvanban (12,5 g/l, ill. 6,7 g/l), és az előbbi nukleotid adalékanyagokat is tartalmaz, míg a Reconvanból és a Stressonból ezek az alkotók hiányoznak. Nincs pontos farmakológiai adat, hogy mely alkotók és milyen dózisban a legmegfelelőbbek, de néhány tanulmány kimutatta, hogy a magasabb arginin koncentráció kedvezőbb.25

A mi kutatásunkban a betegek műtét előtt parenterális táplálásban részesültek. Immunadalékok nélkül is, ez a beavatkozás befolyásolhatta a posztoperatív kimenetelt, függetlenül a műtét utáni táplálástól, a páciensek metabolikus előkészítése és a tápláltsági állapot javítása miatt. Amint azt fentebb áll, a preoperatív enterális nutríció a helyesen választandó módszer ezekben az esetekben. Fontos azonban megjegyezni, hogy a tápláló csővel kapcsolatos szövődmények és a túltáplálás volt a két fő ok, ami miatt a parenterális táplálás helyett az enterális utat részesítették előnyben a korai klinikai vizsgálatoknál, ahogy Busby’s és VA.2,3 Ezért megfelelő szondahasználat és isokalorikus formulák használata eltüntette az enterális táplálás felsőbbrendűségét, akár jelen vizsgálatban.14,33,34Így nem meglepőek tehát kutatásunk megállapításai, ha figyelembe vesszük a tényt, hogy a sebészeti betegekkel kapcsolatos klinikai kutatások meta-analízise egyenlő eredményeket hozott bármely táplálási mód alkalmazásakor, a mortalitási ráta és a nem-fertőzéses szövődmények számának alakulásában.33,34 A legújabb publikációk szerzői, mint Marik és mtsai, valamint Cerantola és mtsai, támogatják a perioperatív immuntáplálást, de ugyanakkor rámutatott számos zavaró kérdésre, melyeket majd a következő években kell megválaszolni.

 

Fordította: Dr. Erhardt Tamás, Dr. Csapó Zsolt pHd
Flór Ferenc Kórház, Sebészeti Osztály

 

Forrás: Clinical Nutrition 30 (2011) 708-713

Eredeti cikk: Perioperative nutrition in malnourished surgical cancer patients e A prospective,
randomized, controlled clinical trial

Stanislaw Klek, Marek Sierzega, Piotr Szybinski, Kinga Szczepanek, Lucyna Scislo,
Elzbieta Walewska, Jan Kulig

 

Kapcsolódó dokumentumok: 1. Ábrák
Irodalomjegyzék:1. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, Rhoads JE. Long-term total parenteral nutrition with growth, development, and positive nitrogen balance. Surgery 1968;64:134-42.
2. Buzby GP, Knox LS, Crosby LO, Eisenberg JM, Haakenson CM, McNeal GE, et al. Study protocol: a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Am J Clin Nutr 1988;47(2 Suppl):366e81.
3. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;325:525-32.
4. Torosian MH. Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recommendations. World J Surg 1999;23:565-9.
5. Klein S, Simes J, Blackburn GL. Total parenteral nutrition and cancer clinical trials. Cancer 1986;58:1378-86.
6. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, Irwin RS, Jeejeebhoy K, Katz DP, et al. Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997;111:769-78.
7. McCowen KC, Friel C, Sternberg J, Sternberg J, Forse RA, Burke PA, et al. Hypocaloric total parenteral nutrition: effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complicationsea randomized clinical trial. Crit Care Med 2000;28:3606-11.
8. Braga M, Gianotti L, Radaelli G, Vignali A, Mari G, Gentilini O, et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial. Arch Surg 1999;134:428-33.
9. Braga M, Vignali A, Gianotti L, Cestari A, Profili M, Carlo VD. Immune and nutritional effects of early enteral nutrition after major abdominal operations. Eur J Surg 1996;162:105-12.
10. Gianotti L, Braga M, Gentilini O, Balzano G, Zerbi A, Di Carlo V. Artificial nutrition after pancreaticoduodenectomy. Pancreas 2000;21:344-51.
11. Gianotti L, Braga M, Vignali A, Balzano G, Zerbi A, Bisagni P, et al. Effect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations for malignant neoplasms. Arch Surg 1997;132:1222-9.
12. Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di Carlo V. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002;122:1763-70.
13. Heslin MJ, Latkany L, Leung D, Brooks AD, Hochwald SN, Pisters PW, et al. A prospective, randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg 1997;226:567-77.
14. Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Kubisz A, et al. The impact of immunostimulating nutrition on infectious complications after upper gastrointestinal surgery: a prospective, randomized, clinical trial. Ann Surg2008;248:212-20.
15. Lobo DN, Williams RN, Welch NT, Aloysius MM, Nunes QM, Padmanabhan J, et al. Early postoperative jejunostomy feeding with an immune modulating diet in patients undergoing resectional surgery for upper gastrointestinal cancer: a prospective, randomized, controlled, double-blind study. Clin Nutr 2006;25:716-26.
16. Bistrian BR. Enteral nutrition: just a fuel or an immunity enhancer? Minerva Anestesiol 1999;65:471-4.
17. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, et al. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006;25:180-6.
18. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936;106:458-60.
19. Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 2007;26:698-709.
20. Cerra FB, McPherson JP, Konstantinides FN, Konstantinides NN, Teasley KM. Enteral nutrition does not prevent multiple organ failure syndrome (MOFS) after sepsis. Surgery 1988;104:727-33.
21. Woodcock NP, Zeigler D, Palmer MD, Buckley P, Mitchell CJ, MacFie J, et al. Enteral versus parenteral nutrition: a pragmatic study. Nutrition 2001;17:1-12.
22. Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szczepanek K, Szybi nski P, Scislo L, et al. Standard and immunomodulating enteral nutrition in patients after extended gastrointestinal surgery-a prospective, randomized, controlled clinical trial. Clin Nutr 2008;27:504-12.
23. Zheng Y, Li F, Qi B, Luo B, Sun H, Liu S, et al. Application of perioperative immunonutrition for gastrointestinal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Asia Pac J Clin Nutr 2007;1)(16 (Suppl):253e7.
24. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006;25:224-44.
25. Mazaki T, Ebisawa K. Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature. J Gastrointest Surg 2008;12:739e55.
26. Pacelli F, Bossola M, Papa V, Malerba M, Modesti C, Sgadari A, et al. Enteral vs parenteral nutrition after major abdominal surgery: an even match. Arch Surg 2001;136:933-6.
27. Martindale R, Miles J. Is immunonutrition ready for prime time? Two points of view. Nutr Clin Pract 2003;18:489-96.
28. Kudsk KA. Immunonutrition in surgery and critical care. Ann Rev Nutr 2006;26:463-79.
29. Kudsk KA, Tolley EA, DeWitt RC, Janu PG, Blackwell AP, Yeary S, et al. Preoperative albumin and surgical site identify surgical risk for major postoperative complications. JPEN 2003;27:1-9.
30. Bower RH, Cerra FB, Bershadsky B, Licari JJ, Hoyt DB, Jensen GL, et al. Early enteral administration of a formula (Impact) supplemented with arginine, nucleotides, and fish oil in intensive care unit patients: results of a multicenter, prospective, randomized, clinical trial. Crit Care Med 1995;23:436-49.
31. Heyland DK. Immunonutrition in the critically ill patient: putting the cart before the horse? Nutr Clin Pract 2002;17:267-72.
32. Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999;229:467-77.
33. Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg 2001;44:102-11.
34. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med 2005;33:213-20.
35. Marik P, Zaloga G. Immunonutrition in high-risk surgical patients: a systematic Rewiev and analysis of the literature. J Parenter Enteral Nutr 2010; 34:378-86.
36. Cerantola Y, Hubner M, Grass F, Demartines N, Schafer M. Immunonutrition in gastrointestinal surgery. BJS 2011;98:37-48.

Partnerek

Menü