A pancreas rák előfordulása világszerte növekvő tendenciát  mutat. Kezelésében a sebészi resectio jelenti az egyetlen hosszú-távú túlélést biztosító terápiát. Az utóbbi évtizedekbe végbemenő technikai fejlődésnek köszönhetően a műtéti beavatkozás mortalitása jelentősen javult, ma már nagy tapasztalattal rendelkező centrumokban kevesebb mint 5%. Ugyanakkor a posztoperatív morbiditási mutatók továbbra is jelentősek, megközelítik a 30-60%-ot. A műtéti szövődmények közül kiemelendő a pencreas fistula, ami kialakulásával az esteke közel 20%-ban számolni kell.

Tanulmányok kimutatták, hogy a posztoperatív szövődmények (pancreas fistula) megjelenése és a tápláltsági állapot között szoros összefüggés áll fenn. Tekintve, hogy a malignitas miatt pancreas resectiora kerülő betegek 52-88%-ban bizonyos fokú malnutritio jelen van, így a tápláltsági állapot felmérése és kontrolja elengedhetetlen része a terápiának.

Tápláltsági állapot preoperatív felmérése

A tápláltsági állapot gyors felmérését teszik lehetővé a különböző szűrőmódszerek, mint például a MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), a SGA (subjective global assessment), vagy a NRI (nutritional risk index). Ezek antropometriai adatok, testtömeg-index (BMI), táplálkozási anamnézis és laboratóriumi paraméterek (albumin, prealbumin, c-reaktív protein) segítségével jól közelítéssel jelzik a tápláltsági állapotból adódó kockázatokat. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a fenti szűrőmódszerek (MUST, NRI, SGA) eredményei szoros összefüggést mutatnak a posztoperatív morbiditással, infekciók előfordulásával (surgical site infection, SSI) és a korházi tartózkodás hosszával. Ezáltal e szűrőmódszerek alkalmasak azon betegek azonosítására akiknél preoperatív táplálásterápia szükséges.

Perioperatív táplálás

Jelenleg az irodalomban nincs egységes ajánlás a pancreas resectiot megelőző és az azt követő táplálás felépítésére vonatkozólag.

Az ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) ajánlása alapján preoperatív kiegészítő táplálás rutinszerűen nem szükséges, míg alultáplált beteg esetében sem feltételen. Ezzel szemben, az ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 10-14 napos táplálást javasol a súlyos tápláltsági rizikóval rendelkező betegek (6 hónap alatt 10-15%-ot meghaladó súlyvesztés, vagy 18,5 kg/m2 alatti BMI, vagy 3g/dl alatti albumin szint, vagy SGA C stádium) számára, még akkor is ha ez a műtét halasztását vonja magával.

A posztoperatív időszak tekintetében a táplálás mielőbbi, lehetőleg 24 órán belül megkezdett, fokozatos felépítése javasolt, ami során előnybe kell részesíteni az orális táplálási stratégiákat. Amennyiben a beteg nem tudja a számára megfelelő mennyiségű energia- és tápanyagtartalmú ételt per os elfogyasztani, úgy mesterséges, enteralis vagy parenteralis  táplálás válhat szükségessé. Ez esetben – amennyiben súlyos gastrointestinalis diszfunkció nem áll fenn – az enteralis táplálás az elsődlegesen ajánlott, tekintve, hogy a parenteralis táplálással összevetve kisebb mortalitással, kevesebb infekció rátával, rövidebb korházi tartózkodással és kedvezőbb költségekkel jár együtt. Ennek megfelelően, illetve a parenteralis táplálás egyéb lehetséges szövődményeit (újratáplálási szindróma, hiperglikémia, elektrolit háztartás zavara) szem előtt tartva parenteralis táplálás kizárólag azon esetekben jön számításba, amikor az orális vagy enteralis táplálás nem lehetséges vagy inadekvát. Az enteralis táplálásra alkalmazott tápszondák használatával kapcsolatban jelenleg nincs egyértelmű ajánlás az irodalomban. A nasogastricus tápszonda (NGT) pancreas műtétet követő használatával kapcsolatban ismert, hogy mérsékli a gyomor disztenzió mértékét, véd a hányással, az anastomosis elégtelenséggel szemben, csökkenti a bélműködés visszatéréséhez szükséges időt. Ugyanakkor újabb vizsgálatok megkérdőjelezik a rutinszerű alkalmazását, tekintve hogy használata mellet nem sikerült a morbiditás és mortalitás szempontjából szignifikáns előnyt kimutatni. Bizonyos centrumok rutinszerűen használnak tápláló gastrojeunostomiát (GJT) pancreas műtéteket követően. Előnye, hogy a táplálék bejutatása a resectiotól disztálisan válik lehetővé, mialatt a gyomor szelőzése is megoldott. Egyes tanulmányok alapján GJT használata mellet a standard NGT összevetve kisebb arányban alakul ki gastroparesis, gyorsabb a gyomor dekompressziója, és rövidebb a kórházi tartózkodás. Ugyancsak széles körben alkalmazott a tápláló jejunustomia (JT), ami hatékonyságával kapcsolatban számos tanulmány született. Ezek több a rutin alkalmazással kapcsolatos komplikációra rávilágítottak, így mechanikus bél obstrukció, leakage, béltorzió, bél nekrózis, intraabdominalis infekció. A JT-val kapcsolatos szövődmények vezettek a nasojejunalis tápszondák (NJT) használatának bevezetéséhez. A nasojejunalis szondák használatával kapcsolatban tapasztalhatók a legkedvezőbb morbiditási mutatók, így – jelen tanulmány szerzőinek ajánlása alapján – amennyiben mód van rá e módszer választandó az enteralis tápszondák közül.

Nyitott kérdések

Az utóbbi 30 évben a panceas sebészet területén jelentős fejlődésnek lehetünk szemtanúi. A perioperatív tápláltsági állapot javításával a mortalitási és morbiditási mutatók további javulása várható. Ezzel kapcsolatban azonban számos nyitott kérdés vár még megválaszolásra. Mi a legjobb paraméter az alultápláltság megítélése, a műtéti idő megválasztása szempontjából? Mennyi ideig szükséges a perioperatív táplálás fenntartása és mi az optimális módja (per os vagy tápszonda)? A nasojejunalis tápszonda valóban előnyösebb-e a pancreas resection átesett betegeknél? Az enzimpótlásnak van-e jelentősége a perioperatív időszakban?

In: Hepatobiliary Surg Nutr. 2015 Feb;4(1):59-71. doi: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.08.07.

A kéziratot ismertette: Fülöp András, SE I. sz. Sebészeti Klinika