A daganatos Crohn-betegek egyénre szabott táplálásterápiájának tervezésekor és követésekor a tápláltsági állapot felmérésében a testösszetétel analizálása, és folyamatos monitorozása elengedhetetlen fontosságú, különösen, ha még bélelégtelenség is társul a fenti két kórképhez. A diétás intervenció első lépése az enterális táplálás optimalizálása speciális – gyógyászati célra szánt – iható, illetve szondatápszerekkel. Ha az orális bevitellel sikertelen – a zsírmentes testtömeg (LBM= Lean Body Mass) megtartása, illetve szükség esetén a növelése nem kivitelezhető, haladéktalanul meg kell kezdeni a parenterális táplálást. A korai egyénre szabott táplálásterápiával megelőzhető, illetve mérsékelhető az alapbetegség és a kemoterápia által kiváltott szarkopénia, ezáltal a beteg életminőségén túl életkilátásai is javulnak.
A daganatos, bélelégtelen, Crohn-betegek malnutríciójának megelőzése kiemelkedő jelentőségű. Ezen betegségek még külön-külön is jelentős kockázati tényezőként szerepelnek a kóros tápláltsági állapot kialakulásában. Tumoros betegeknél ismert, hogy a testtömeg (különösen a zsírmentes testtömeg) csökkenésével romlik az életminőségük (1, 2), a tumor ellenes kezelések toleranciája (3) és a prognózis (4). A malnutríció csökkenti az immunológiai funkciókat, így a fertőzésekkel szembeni ellenállást (5), növeli a posztoperatív szövődményeket (6, 7, 8, 9) és az ellátás költségeit (10). A daganatok leggyakoribb káros hatása a kialakuló cachexia. Becslések szerint a daganatos betegek több mint 50%-a cachexiás és ez okozza a betegek 20%-ának a mortalitását (11, 12). A táplálásterápia elrendelésekor egyrészt figyelembe kell venni az alapbetegség, a Morbus Crohn és a tumorellenes kemoterápia kiváltotta energia-, és tápanyagszükségletet, másrészt az eltávolított bélszakasz miatt kialakult maldigestiót, malabszorpciót és a gyorsult motilitást.
Módszerek, betegek
Két (A és B) eltérő lokalizációjú (A: vékonybél, B: vastagbél) sztenotizáló Crohn-betegség talaján kialakult rosszindulatú daganat (A: rosszul differenciált, vékonybél neuroendocrin malignoma pT3(m)NxMO, B: colon adenocarcinoma pT3pN2M2, Dukes C2) miatt kemoterápiában (A: Carboplatin+Vepesid, B: Avastin+Folfox protokoll, majd Stivarga [regorafenib]) részesülő fiatal nőbeteg, testösszetétel változását, és táplálásterápiáját mutatjuk be. Betegeinknél a kemoterápián túl, az alapbetegségük és a megelőző rezekciós műtétek okozta speciális élettani állapot (A: II típusú rövidbél szindróma 70 cm jejunummal, coecum és rectosigma nélkül, rectalis sztenózissal, B: szubtotális colon rezekció, 16-18 cm-es rectum csonkkal, perianális sipollyal) is nehezítette táplálásukat. Tápláltsági állapotuk mérésére a szokásos body mass index, bőrredő vastagság és az ezirányú laboratóriumi paraméterek értékelésén túl teljes test impedancia mérést végeztünk, ezáltal sokkal komplexebb képet kapva valós tápláltsági állapotukról. A diétás intervenció során először a dietetikusaink az enterális táplálást optimalizálták, a bioimpedancia analízis vizsgálati eredmények, illetve a laborparaméterek figyelembe vételével. A Crohn-betegség és a kemoterápia kiváltotta energia- és tápanyagszükséglet mellett figyelembe vettük az eltávolított bélszakasz miatti maldigestiót, malabszorpciót és a motilitászavart is. A testösszetételben bekövetkezett változások a táplálásterápia rendszeres időközönkénti – havonta történő – kontrollját igényelte, ami maga után vonta az enterális, és a parenterális tápszerek mennyiségének optimalizálását is. Az orvos, a dietetikus és az ápoló a kontrollt együtt végezték.
Enterális és parenterális táplálás optimalizálása
Az „A” beteg műtétet követően a kórházban enterális (aminosav alapú, komplex tápanyag tartalmú valamint glutamin tartalmú) és parenterális (All-in-One, vitaminnal és ásványi anyagokkal kiegészített) tápszerekkel táplálásterápiában részesült. Az elbocsátást követően már csak enterális táplálásban részesült (aminosav alapú, komplex tápanyag tartalmú valamint fehérje tápanyagmodult fogyasztott). A hazabocsátást követő 2. hónapban történt kontrollvizsgálat alkalmával, a testösszetétel analizálás során, alig 2%-os testtömegcsökkenés mellett (1. ábra), jelentős, 7%-os izomtömegvesztést és zsírtömeg-emelkedést mértünk (2. ábra).
1. ábra „A” beteg testtömeg és BMI változása
A beteg nagyfokú gyengeségről, fáradékonyságról panaszkodott. Az enterális diéta optimalizálása ellenére észlelt jelentős izomtömeg-csökkenés, a kóros tápláltsági állapotra jellemző laborparaméterek és az alacsony szérum citrullin szint (25 µmol/l) a bélelégtelenséget igazolták. Erre való tekintettel, az otthoni parenterális táplálás bevezetése mellett döntöttünk. Három hónapos otthoni parenterális táplálás során testtömege és izomtömege gyarapodott, és a zsírtömege kissé csökkent. Ezt követően a kemoterápia közben újabb nagyfokú (13%-os) izomtömegvesztést érzékeltünk, jelentős zsírtömeg-emelkedéssel. A kemoterápia kiváltotta izomtömegvesztés, azonban ekkor már a feljavított tápláltsági állapotból történt, ezáltal kevesebb káros következményt okozva. A kemoterápia befejezését követően az otthoni parenterális táplálással sikerült újból izomtömeg-növekedést elérnünk.
Ezt követően a Crohn-betegségének következtében kialakult bél sztenózis ismét táplálási problémát, majd ennek következtében malnutriciót okozott, amit endoszkópos intervencióval oldottak meg.
A „B” betegnél a műtétet követően a kemoterápia alatti táplálásterápiával (polimer, komplex tápanyag tartalmú, valamint glutamin tartalmú tápszer fogyasztásával) sikerült az izomtömeg-vesztést minimálisra csökkentenünk, viszont a zsírtömeg jelentős csökkenését nem tudtuk megállítani (3, 4. ábra) (3. ábra) (4. ábra). A két tumoros, Crohn-beteg esetén eltérő diétás intervenciót alkalmaztunk, annak figyelembe vételével, hogy a vastagbél eltávolításra került vagy sem, illetve, hogy a testösszetétel analizálás során az izomtömegvesztés vagy a zsírtömegvesztés dominált (1. táblázat).
Eredményeink
Az A betegnél a műtét és a kemoterápia után, a szarkopénia kórképe dominált, jelentős izomtömeg (15,8 kg, 16,8 kg) és vázizomtömeg index (SMI: 6 kg/m2, 6,46 kg/m2) csökkenéssel. B betegnél a kemoterápia után jelentős és folyamatos zsírtömeg csökkenést észleltünk (17,1 kg, 15,2 kg, 12,5 kg) a teljes testtömeg és az izomtömeg kismértékű ingadozása mellett. A táplálásterápia megkezdésekor észlelt alultápláltság (BMI A: 17,1 kg/m2 , B: 18,9 kg/m2) az intervenció hatására kedvezően alakult. Amíg az A esetben a nagyon alacsony BMI-t növelni tudtuk (19, 5, 2), addig a B esetben a csökkenés mértékét sikerült lassítanunk (18, 5, 2). Ennek eléréséhez az „A” esetben szükséges volt otthoni kiegészítő parenterális táplálásra. „B” betegünk esetében az enterális táplálás ismételt módosításával, komplex tápanyag tartalmú speciális – gyógyászati célra szánt – tápszerekkel, illetve fehérje tápanyag modullal, valamint étvágynövelő medikációval (megesztrol acetát) tartós kiegészítő parenterális táplálás nélkül is elkerülhető volt átmenetileg a tumoros cachexia kialakulása. „A” betegünk az onkológiai követés során tumormentes volt. „B” betegünknél sokáig meg tudtuk akadályozni a tumoros cachexia kialakulását, és így az onkológiai kezeléssel sokáig megmaradt a remény a májmetasztázisok operábilissá tételére. A betegnél vegül a tumoros progresszió miatt az exitust nem lehetett megakadályozni.
Megbeszélés
A daganatos, bélelégtelen, Crohn-betegek malnutriciójának kialakulását először a bélelégtelenség súlyossága, majd a kemoterápia esetleges mellékhatásaként jelentkező szarkopénia (13) és a tumoros cachexia határozza meg. A cachexia komplex metabolikus szindróma. A betegséghez az izomtömeg és a zsírraktárak csökkenése, de megtartott volta is társulhat. Klinikailag felnőtteknél legjobban a testtömegvesztéssel jellemezhető, amelyet a visszatartott folyadék korrigálhat. Anorexia, gyulladás, inzulinrezisztencia és az izmok fehérje állományának a megkevesbedése a legjellemzőbb eltérések (14). A cachexia diagnózisának felállításához szükséges: legalább 5% testtömegcsökkenés 12 hónap, vagy rövidebb idő alatt, BMI < 20 kg/m2 és a következő 5 állapot közül legalább 3-nak a fennállása: csökkent izomerő, fáradtság, anorexia, alacsony zsírmentes testtömeg, laboreltérések: fokozott gyulladásos markerek (CRP, IL6), anaemia ( Hgb<12g/dl), alacsony szérum albuminszint (< 32 g/l) (15). A korai, egyénre szabott táplálásterápia során a tumoros cachexia kialakulását kell megakadályozni, amit eseteinkben a bélelégtelenség okozta malnutríció tovább súlyosbított. A zsírmentes testtömeg megőrzésével, illetve szükség esetén növelésével a kemoterápia okozta toxicitás gyakorisága és súlyossága mérsékelhető (16.) Betegeinknél a kemoterápiát követően, a zsírmentes testtömeg változása eltérő tünetekkel jeletkezett. A szarkopéniás tünetegyüttesből, A esetben az izomtömeg csökkenés, B esetben az izomerő csökkenés dominált. A két daganatos, Crohn-beteg esetén eltérő diétás intervenciót alkalmaztunk, annak figyelembe vételével, hogy a vastagbél eltávolításra került vagy sem, valamint, hogy a testösszetétel analizálás során az izomtömeg- vagy a zsírtömegvesztés dominált (1. táblázat).
Mindkét betegnél először optimalizálni kellett az enterális diétát. Amennyiben a havi kontrollok során nincs jelentős zsírmentes testtömeg-vesztés, nincs szükség hosszan tartó parenterális táplálásra. Ezt a véleményünket alátámasztja, ha a szérum citrulin szint >20-25 μmol/l (17). Parenterális táplálás dependens a bélelégtelen beteg, ha a jejunosztoma 75-100 cm, a jejunocolicus anasztomósis <60 cm, a jejunoileal-colon anasztomózis <30 cm illetve, ha a szérum citrulin szint kevesebb a vékonybél adaptációját követően is, mint 20 μmol/l (17, 18). A betegek gondozását táplálási munkacsoportban lehet optimálisan elvégezni. A munkacsoport tagjai: orvos, dietetikus, szakápoló (ún. „táplálási nurse”). A munkacsoport tagjainak jelen kell lenniük a havi kontroll során (19). Ekkor az orvos a fizikális vizsgálaton túl ellenőrzi az alapbetegség aktivitását és a laborvizsgálatok eredményeit. A dietetikus felméri a tápláltsági állapotot, kiértékeli a diétás naplót, összegzi a normál étkezéssel és a tápszerekkel bevitt energia, tápanyag, rost, folyadék, ásványi anyag és vitamin mennyiségeket. Dehidráció rizikója esetén, amely bélelégtelenségben meglehetősen gyakori, napi folyadékegyenleget kalkulálnak a bevitt, illetve az ürített vizelettel, széklettel folyadékból. Az orvos az alapbetegség aktivitását figyelembe véve, a kontroll vizsgálati eredmények valamint a dietetikusoktól kapott információk alapján minden hónapban kontrollálja a gyógyszerek, az enterális és a parenterális tápszerek további szükségességét. Az otthoni parenterális táplálásban részesülő betegek esetében a szakápoló feladata a tartós centrális kanül állapotának megítélése, illetve a beteg kanül-gondozással kapcsolatos tudásának ellenőrzése, valamint az összes logisztikai feladat.
Konklúzió
A cikk szerzői, a két esettanulmány bemutatásával felhívják a figyelmet a szemléletváltás szükségességére! Kiemelik az egyénre szabott táplálás terápia fontosságát, valamint azt, hogy ezekben az esetekben a tápláltsági állapot felmérésében a testösszetétel-meghatározás döntő fontosságú. Az enterális diéta optimalizálását követően lehet egyértelműen diagnosztizálni a bélelégtelenséget és dönteni a kiegészítő hosszan tartó, otthoni parenterális táplálás bevezetéséről, amely ettől az évtől kezdve Magyarországon is finanszírozott terápiás eljárás. Kiemelik, hogy ma már adottak a feltételek a testtömeg mérésén túl a testösszetétel differenciáltabb feltérképezésére (pl. DEXA, L3 targ. CT, BIA). Az ESPEN-ajánlás 2004-től (20) valamint a szerzők is a korábbi munkájukban javasolták (21) már a BIA klinikai gyakorlatba történő alkalmazását. Saját, 2 éves tapasztalatainkat összegezve, ebben a munkánkban is előnyösnek ítéljük meg a testösszetétel analizáló eszköz használatát a napi gyakorlatban. Különös tekintettel arra, hogy az LBM (zsírmentes testtömeg) mennyisége befolyásolhatja bizonyos betegségek klinikai kimenetelét, segítheti a táplálásterápia személyre szabását (a kemoterápia mennyiségi meghatározása során a testfelszín mellett, az LBM mennyisége is figyelembe vehető), illetve ellenőrzésül szolgálhat a táplálásterápia hatékonyságának követésére.
A bemutatott két esettanulmány során a táplálásterápia mindhárom pillérére támaszkodva (1. étrendmódosítással; 2. enterális és parenterális tápszerek használatával; 3. táplálást segítő eszközök behelyezésével) sikerült a betegek tápláltsági állapotát javítani, a kemoterápia tolerálhatóságát növelni és a szarkopéniával összefüggő toxicitásának megjelenését csökkenteni, így a betegek életminőségét és a túlélését javítani (22).
Kapcsolódó dokumentumok: 1. Eredeti cikk
Irodalomjegyzék:
1. Esper D et al. The cancer cachexia syndrome: a review of metabolic and clinical manifestations. Nutr Clin Pract. 20: 369–376. 2005.
2. Barber M. The pathophysiology and treatment of cancer cachexia. Nutr Clin Pract. 17: 203–209. 2002.
3. De Wys WD, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med. 69: 491–497. 1980.
4. Van der Schueren MAEB, et al. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer. 86: 519–527. 1999.
5. Bodger K, et al.The immune system and nutritional support. In: Payne James J, Grimble G, Silk D editor. Artificial nutrition support in clinical practice. GMM: London; 137–148. 2001.
6. Meguid M, et al. Influence of nutritional status on the resumption of adequate food intake in patients recovering from colorectal cancer operations. Surg Clin North Am. 66: 1167. 1986.
7. Van der Schueren MAEB, et al. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer patients and their relation to postoperative complications. Head Neck. 19: 419–425. 1997.
8. Belghiti J, et al. Surgical implications of malnutrition and immunodeficiency in patients with carcinoma of the esophagus.Br J Surg. 70: 339–341. 1983.
9. Jagoe R, Goodship T, Gibson G. The influence of nutritional status on complications after operations for lung cancer. Ann Thorac Surg 71: 936–943. 2001.
10. Sproat K, et al. Malnutrition: a hidden cost in health care. Columbus: Ross Products Division, Abbot Laboratories; 1994.
11. Tisdale MJ. Cachexia in cancer patients. Nature Rev. Cancer 2: 862–871; 2002.
12. van Eys J. Nutrition and cancer: physiological interrelationships. Annu. Rev. Nutr. 5: 435–461; 1985 .
13. Bittner Nóra: A daganatterápiában alkalmazott gyógyszerek toxicitása és a tápláltsági állapot összefüggése. Onkológia 4: 241–243. 2012.
14. The New Definition of Cachexia: Clin Nutr 27:793-799. 2008.
15. Cancer cachexia: medical management. Mantovani, ESMO Symposium Zurich. 2009.
16. Prado CM et al. Two faces of drug therapy in cancer: drug-related lean tissue loss and its adverse consequences to survival and toxicity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 14: 250-4. 2011.
17. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology Clinical Nutrition 28: 415–427. 2009
18. Messing et al.: Gastroenterologie Clinique. 33: 648. 2009.
19. Nutrition support teams: an integral part of developing a gastroenterology service Gut 37: 740–742. 1995.
20. Ursula G. et al.: ESPEN Guidelines Bioelectrical impedance analysis – part II: Utilization in clinical practice. Clin. Nutr. 23: 1430–1453. 2004.
21. Sahin P. et al. Táplálásterápia a háziorvosi gyakorlatban. Háziorvos Továbbképző szemle 44–46, 17; 2012.
22. Paula Ravasco et al. REVIEW Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counselling! Clinical Nutrition. 26: 7–15. 2007.
