Régóta közismert adatok szerint a betegek legalább 40%-a kórházi körülmények között is elégtelen MT-ben részesül (3), és európai felmérés bizonyítja, hogy még a megvalósuló MT sem optimális, akár szakmai, akár gazdasági szempontból elemezzük is (4). Mindez szignifikánsan rontja az aktív orvosi kezelések eredményességét, és hihetetlen mértékben megnöveli az ellátási költségeket. Ennek nagyságrendjét a következő adatok jól illusztrálják: a múlt század 90-es éveiben az USA egészségügyi költségvetésének 10%-a – évi kb. 18 milliárd (!) $ – „ment veszendőbe” emiatt (5), míg az Egyesült Királyságban a betegségekhez társuló alultápláltság évi 7 milliárd fontot meghaladó többletköltséget jelent (6). Az elemzések – némiképp meglepő eredményei – szerint a jól kimutatható „malpractice” felelőssége közel azonos arányban terheli a szakembereket, illetve a szakpolitikusokat valamint a me­n­edzs­mentet. Mi lehet a kibontakozás útja a XXI. század elején?
A napi kalóriaigény meghatározásához bevált mankóként alkalmazott Harris–Benedict-egyenlet automatizmusának kora lejárt: az MT ma már nem csupán makro- és mikro-tápanyagoknak aktuális igények szerint számított mennyiségben történő „automatikus”, ellenőrzött bejuttatását jelenti a gyomor-bélrendszerbe (enterális táplálás=ET) vagy vénás úton (parenterális táplálás=PT). A kóros tápláltsági állapotot (malnutríciót=MN) mindig a háttérben álló okokkal – az alap- és kísérőbetegséggel és a pszichoszociális körülményekkel – együtt kell kezelni. Ezt a felismerést a molekuláris biológia, genetika stb. eredményei alapozták meg.
A metaanalízisek terjedő divatja rávilágított arra is, hogy „malnutríció” alatt sokan sokféle kórállapotot értenek; az eltérő értelmezés pedig nemcsak – egyébként évtizedes távlatban mértékadó kutatásokat folytató, hiteles – tudományos műhelyek adatainak összehasonlítását nehezíti, de a konkrét terápiás ajánlások érvényességére is kihathat (7) (8). Egy nemzetközi munkacsoport ezért ajánlásokat tett az MN orvosi fogalmának terminológiai-konszenzusa érdekében (9). A felnőttekre vonatkozó táplálásterápiás kategorizálás alapjának a vizsgált szervezet aktuális energia- és fehérjemérlegét, ezzel összefüggésben a test szárazanyagtartalmát (lean body mass=LBM) tekintették, illetve azt, hogy a szervezetben egyidejűleg zajlik-e, és ha igen, milyen mértékű gyulladásos válaszreakció (systemic inflammatory response syndrome=SIRS). A SIRS jelenléte, illetve súlyossága ugyanis döntően befolyásolja az MT hatékonyságát: súlyos általános gyulladásos válaszreakció mellett pl. pozitív N-mérleg a legújabb kutatási eredmények ismeretében nem érhető el (10); így ezt terápiás célként tűzni is értelmetlen. A zajló SIRS pedig ma már mérhető paraméterekkel (pl. citokin- és hormonszintekkel) pontosan körülírható. A MT hatékonyságát természetesen sok más tényező, pl. a mindenkori mikrotápanyag-ellátottság vagy antioxidáns kapacitás stb. is lényegesen befolyásolja; ez azonban az MN-formák kategorizálását a konszenzus-csoport szerint érdemben nem érinti. Mindennek alapján klinikailag három MN-forma különíthető el:

• Éhezéses malnutríció (starvation-related malnutrition=SRMN). A természeti/társadalmi katasztrófahelyzetekben általános, tömegméretekben fellépő MN-típus az orvosi gyakorlatban pl. anorexia nervosában alakul ki.
• Idült betegséghez kapcsolódó MN (chronic disease-related malnutrition=CDRMN). Ilyenkor a krónikus patológiás állapotokkal társuló MN-t enyhe, legfeljebb középsúlyos SIRS kíséri. Ebben a kategóriában gyakori a iatrogén MN is, mert az alapbetegségek mai terápiás rutinjainak általában nem része az adjuváns MT. Alaptípusként említhetők, pl. idült parenchymás betegségek (májcir­rhosis), IBD, onkológiai és autoimmun kórképek, vagy egy csak nemrégiben elkülönített kórkép, az ún. sarcopeniás obesitas (11).
• Akut betegséghez kapcsolódó malnutríció (acute disease or injury-related malnutrition=ADRMN). Súlyos fertőzés, politrauma, égés stb. példázza. Ezeknek az állapotoknak a mortalitását döntően befolyásolja, ha a beteg megkésett és/vagy inadekvát MT-ben részesül.

Megnehezíti a táplálásterápiás elvek gyakorlatba ültetését az is, hogy ebben a témakörben a bizonyítékalapú orvoslás elvei csak korlátokkal érvényesíthetőek. Betegeken – kutatásetikai evidenciák miatt – pl. nem lehet placebokontrollos vizsgálatokat végezni (egyetlen betegcsoportot sem részesíthetünk folyadék- vagy szubsztrát-megvonásban kizárólag összehasonlítás céljából). Nagy értéke van ezért az e téren folyó klinikai kutatásban az ún. adatbázis-tanulmányoknak, valamint a kizárólag gyakorlati tapasztalatokból levont, evidencia-értékű következtetéseknek (ld. „practice-based-evidence”).
Az előbbiekben vázolt, évtizedes távlatban csaknem változatlan problémahalmaz eredményes kezeléséhez tehát új stratégiára van szükség. Elsősorban három terület igényel a korábbiakhoz képest más szemléletmódot:

• Az MT kérdésköre új élettani-kórélettani megközelítést kíván.
• Fokozott figyelemmel kell lenni egyes kiemelt kockázati tényezőkre.
• Megújult szakmapolitikai, képzé­si­/ok­ta­tá­si modellekre van szükség.

Alább ezeket a pontokat tekintjük át.

Az MT új stratégiájának élettani-kórélettani alapjai

1794-ben Sir John Hunter így fogalmazott: „many types of injury produce a similar inflammation” („sokféle sérülés vált ki hasonló gyulladást”). Ennél pontosabban ma sem írható körül az akut fázis reakció (acute phase respon­se=APR), illetve a SIRS. Ennek közismert lényege, hogy a szervezetet érő ártalom hatására bonyolult hormonális, illetve citokin-mediált anyagcsere-változások lépnek fel. A pro-inflammatorikus citokinek (IL-1, IL-6, TNF-alfa), valamint katabolikus hormonok hatására azonnal fokozódik a kapilláris permeabilitás, vazodilatáció lép fel, amit vérnyomáscsökkenés, tachycardia, ödémaképződés stb. kísér. Közvetlen anyagcsere-következményként fehérjevesztés, negatív N-mérleg, inzulinrezisztencia, anémia, mesterséges táplálékbevitel ellenére gyors, progresszív fogyás, étvágytalanság, másodlagos szervkárosodások és gyakori fertőzések figyelhetők meg. Ezt a(z) – itt csak vázlatosan összefoglalt – folyamatot korábban gyakran minősítették „káros”-nak, „hátrányos”-nak, a betegséget súlyosbító hatásúnak, és terápiás célként megkísérelték elnyomni, közömbösíteni. Megváltozott szemléletet jelent, hogy egyes új experimentális adatok birtokában teljesen más kezelési cél fogalmazódik meg: nem „elnyomni”, hanem „támogatni” kell a természetes adaptációs folyamatokat.
A SIRS-ben megnyilvánuló adaptív válaszreakció nem csupán az intermedier anyagcsere megváltozásához vezet, hanem számos sejttípus, pl. immunsejtek, endothelsejtek, fibroblasztok stb. működését, életciklusát befolyásolja. Ezekbe a folyamatokba az MT során itt-ott már aktívan beavatkozunk, kérdés azonban, hogy jól tesszük-e?
Anti-TNF-a kezeléssel pl. sok betegségben visszaszorítható a proinflammatorikus citokinek overexpressziója, ám en­nek ára a szeptikus szövődmények és lim­fomák szaporodása (12). Nemrégi­ben nagy reményt fűztünk az omega-3 zsírsav SIRS-t tompító hatásához is. A mégis hatástalannak bizonyult klinikai alkalmazás magyarázatát azután azok az állatkísérletek adták, amelyekben bebizonyosodott, hogy csak a stressz előtt 5-7 nappal megkezdett adagolás hatásos. A mai ajánlásokban ezért az időzített nagy műtétek előkészítésének részeként szerepel.
Alig néhány éve alakult ki a szepszis argininhiányos etiológiájának elmélete. E szerint a citrullin-arginin-ornitin átalakulás végeredményeként termelődnek sebgyógyuláshoz szükséges szöveti növekedési faktorok, prolin, OH-prolin. Minthogy szepszisben ismerten alacsony a vér argininszintje, kézenfekvőnek látszott az argininpótlás forszírozása (13). A klinikai vizsgálatokban az elmélet legjobb esetben is hatástalannak bizonyult (14); mások szerint az arginintöbblet következményeként megnövekedő NO-produkcióra visszavezethető hipotenzió, vaszkuláris rezisztencia-csökkenés kifejezetten káros volt az amúgy is labilis keringésű betegekben (15). A kérdés máig eldöntetlen, de az argininpótlás a rutinszerű MT-nek ma nem része.
Közismert, hogy a krónikusan MN-s be­tegekben vashiány áll fenn, illetve, hogy SIRS-ben az eritropoézis gátolt. Ebből logikailag erélyes vaspótlás, eritropoetin-kezelés, illetve forszírozott transzfúziós taktika eredne, azonban a mai álláspont mégis tartózkodó. Meg­győ­ző adataink vannak arról, hogy a vas- és vérpótlással párhuzamosan szignifikánsan növekszik a szeptikus szövődmények gyakorisága is, ezért lehetőleg mindkét beavatkozással a végletekig várni kell (16) (17).
Az elvi megfontoláson alapuló új terápiás elvek közül, úgy tűnik, egyedül a glutaminpótlás váltja be a hozzá fűzött reményeket. A SIRS-ben esszenciális aminosavként viselkedő glutamin, mint az immunsejtek és enterociták anyagcseréjének legfontosabb szubsztrátja a természetes védekezőképesség megőrzéséhez elengedhetetlen (18). Gluta­min-bevitelt a friss terápiás ajánlások számos ADRMN állapotban (pl. politraumában, égésben, daganatsebészetben stb.) elengedhetetlennek tartanak (19) (20).

Kiemelt fontosságú kockázati tényezők

Obesitas

A zsírszövet ismerten aktív endokrin-szervnek tekintendő, pro- és antiinflammatorikus mediátorok termelésére – és SIRS esetében sajnos túltermelésére – egyaránt képes. Az extrém kövérekben észlelhető általános immundiszfunkció fő etiológiai tényezőjének pedig ma a zsírszövetben található adiponektint tartják, ami az aktív immunsejtekben anti-iflammatorikus citokin (IL-10) termelést vált ki (21). Talán ezzel (is) magyarázható, hogy a kövér betegek mortalitási adatai sokkal rosszabbak, mint az ugyanolyan betegségben szenvedő átlagos súlyú betegeké. Emiatt akut betegséghez kapcsolódóan kialakuló malnutríciójuk az átlagosnál fokozottabb kockázati tényezőként értékelendő.

Idős kor

Meg-megújuló viták kereszttüzében álló kérdés, hogy az idős kor önmagában együtt jár-e a teherbírás csökkenésével, heveny betegség esetén csökkent reakcióképességgel. Ez egyelőre el nem döntött kérdés, annyi azonban bizonyos, hogy a kor előrehaladtával a szervezet fokozódó oxidatív stressznek van kitéve (22), aminek következtében az idős emberek jószerivel akkor is CDRMN csoportba sorolhatók, ha ismert betegségük nincs is. Nagy adatbázis-tanulmányok alapján megállapítható, hogy a gerontológiai csoportokban igen magas ae MN-es személyek aránya és gyulladásos válaszreakciójuk eltér a fiatalabbakétól: hasonló körülmények között magasabb CRP, TNF-alfa, IL-6, triglicerid koncentráció, súlyosabb hipalbuminémia mérhető közöttük, mint fiatalabb életkori csoportoknál (23) (24). Mindez fokozott morbiditási, mortalitási kockázatot jelent számukra. Ebben a témában hazánkban Lelovics nemzetközi összehasonlításban is kiemelkedő adatgyűjtést végzett (25).

Genetikai adottságok

Régóta tudott, hogy genetikai sajátosságok befolyásolják a SIRS lefolyását. Humán genom-vizsgálatok bizonyították, hogy gének promoter régiójának akár egyetlen bázis-eltérése („single nucleotide polymorphisms”=SNPs) a stresszre adott citokinválasz és a tápanyag-metabolizmus jelentős megváltozásával, fokozott halálozási kockázattal jár (26) (27). Az SNPs az élettani citokin-választ mai tudásunk szerint mindkét irányba kibillentheti, ezáltal pl. „anti-inflammatorikus genotípusú” és „pro-inflammatorikus genotípusú” betegekkel számolhatunk. Nyilvánvaló, hogy egy ilyen genetikai konstelláció alapvetően befolyásolja a terápiás eredményességet, mint ahogy az is, hogy a napi gyógyító munkában ezt többnyire ma még aligha tudjuk figyelembe venni.

Nem

Az előzőekben idézett genetikai vizsgálatok azt is igazolták, hogy lényeges nemi különbségek is vannak az SIRS lefolyásában. Pl. a pro-inflammatorikus genotípusú férfiak szepszisben észlelhető mortalitása magasabb, mint a hasonló genotípusú nőké. Ezen a területen azonban egyelőre még csak az „adatgyűjtés” zajlik, de néhány éven belül a gyakorlatban is elérhetővé fog válni a genotípushoz illesztett MT. A születendő gyermeknek már neve is van: a „genetikai alapú táplálás” kifejezésre az adatbázisokban máris rá lehet keresni.

Új szakmapolitikai, képzési stratégia

Az európai közösség kb. 20 éve kiemelt kérdésként kezeli az egészségügyi ellátásra szorulók malnutríciójának kérdését, és ennek megoldását kiemelt szakmapolitikai célként jelölte meg. A 2001-ben Strasbourgban lezajlott „European Forum on Hospital Nutrition” című rendezvény, valamint a malnutríció időskori prevalenciájára vonatkozó ún. SENECA-felmérés (28) adatainak birtokában az Európa Tanács miniszteri szakbizottsága 2003-ban stratégiai tervet, javaslatcsomagot fogadott el. Ennek kiindulópontja az a szakmai konszenzus (29), ami az alábbiakban foglalható össze:
alapvető emberi jog, hogy mindenki, minden élethelyzetében megkapja a számára szükséges tápanyagokat;

• az esendő, kiszolgáltatott – beteg – ember táplálása erkölcsi parancs, de ezen túl elsőrendű szakmai-gazdasági érdek is;
• a különféle patológiás állapotokban alkalmazható MT-metodikák rendelkezésre állnak, s azok hatékonysága is kellően bizonyított;
• a malnutríció elleni küzdelem eredményességét rontó ismerethiány és negligencia a társadalmi-gazdasági fejlettségtől független.

Az Európai Parlament 2008-ban „EU – Together for Health” – néven EU-szintű, 5 éves közösségi programmá emelte a fenti, addig csaknem tisztán szakmai törekvéseket. Az MN-ellenes küzdelem konkrét lépéseinek összefoglalója a cseh EU-elnökség idején, 2009-ben elfogadott ún. Prágai Deklarációban olvasható (30). Ez általános feladatként jelöli meg az európai-szintű adatgyűjtést, a téma kiemelt kezelését a graduális és posztgraduális oktatásban, gyakorlati szakmai irányelvek közzétételét, a nemzeti alprogramok megtervezését és támogatását, valamint az összetett szakmai probléma „társadalmasítását”, azaz a laikus közönség felvilágosítását.
A szakmai munkában azonnal bevethető „taktikai fegyverként” használhatók fel az Európai Mesterséges Táplálási Társaság (ESPEN) konszenzus konferenciáin korábban már kidolgozott metabolikus terápiás szakmai ajánlások. 2006-ban az enterális táplálás (ET guideline), 2009-ben a vénás MT (PT guideline) irányelvei jelentek meg (19). Ezekben az intenzív terápiás, sebész, onkológus, gasztroenterológus, gyermekgyógyász, gerontológus stb. szakorvosok az ellátásuk alá tartozókra vonatkozó gyakorlati terápiás javaslatokat találhatnak; az ajánlások többsége már magyar fordításban is hozzáférhető (20).
A képzési stratégia elsősorban a posztgraduális szintet célozza meg. Az EU Leonardo da Vinci-programja szponzorálásával a világhálón orvosok, dietetikusok és szakdolgozók számára egyaránt szabadon hozzáférhető az ESPEN „Life Long Learning System for Nutrition” programja (31). Ebben 100-nál több oktatási modul közül választhat az érdeklődő, s ezeket távképzés formájában dolgozhatja fel. Eredményes – elektronikus – vizsga után a résztvevők az ESPEN oklevelét (Certification in Clinical Nutrition) kapják. Az érdeklődést jól jellemző adat, hogy eddig több mint 7000 résztvevője volt a web-továbbképzésnek, akik 22.000-nél több modult teljesítettek! A továbbképző anyagok egyre nagyobb része elérhető az ESPEN elektronikus folyóiratában is, ami e-SPEN néven található meg a világhálón, és a folyamatos továbbképzést szolgálja a legfrissebb szakmai információk web-fóruma is (32).
Az EU-tagállamok szakpolitikusainak és vezető orvosainak felelőssége, hogy egy-egy ország szakemberei élnek-e a könnyen hozzáférhető, s már rövid távon is szakmai és gazdasági előnyökkel kecsegtető szemléletváltás lehetőségével.