A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság nevében tisztelettel köszöntöm Önt abból az alkalomból, hogy kezébe veszi összeállításunkat. Ebben a dokumentumban rövid tájékoztatást kívánunk adni a kórházi alultápláltság kockázatairól, és a klinikai (mesterséges) táplálás fontosságáról. Célunk, hogy Önöket, döntési helyzetben lévő, felelős egészségpolitikusokat, szakmai vezetőket, gazdasági és média szakembereket hozzásegítsük azokhoz az információkhoz, amelyeknek segítségével eredményesebben tudják befolyásolni a kórházi ellátások hatékonyságát, a betegek gyógyítását. A következő oldalakon szakmai érvekkel, legújabb kutatási eredmények bemutatásával kívánjuk meggyőzni Önöket, hogy a mesterséges táplálás alkalmazásával milyen kézzelfogható rövid, és hosszú távú szakmai és gazdasági eredmények várhatóak az egészségügyi intézményekben és az otthoni ellátás során.
Egy közelmúltban megjelent tanulmány szerint a Magyarországon kórházba kerülő betegek 30%-a (!), már a bekerüléskor alultáplált, és ez a helyzet a kórházi tartózkodás ideje alatt tovább romlik. A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság felismerte az ezzel a ténnyel járó kockázatokat, és 2003-ban meghirdette a Mesterséges Táplálás éve elnevezésű programját. Legfontosabb célunk, hogy a táplálással kapcsolatos ismeretek szintjét emeljük, felhívjuk a figyelmet a tápláltsági állapot jelentőségére, és a kórházi betegélelmezés finanszírozásának feltételeit javítsuk. Törekvésünk, hogy azokban az esetekben, ahol az alultápláltság már fennáll, vagy kockázata felmerül, a betegek a lehető leghamarabb részesüljenek megfelelő mesterséges táplálásban, hiszen, ezáltal a legtöbb esetben állapotuk javulása érhető el, és lerövidülhet a kórházi tartózkodásuk időtartama is. Ezzel összhangban arra kérjük Önöket, hogy lehetőségeikhez képest támogassák a klinikai táplálás (mesterséges enterális és parenterális) kórházi és otthoni lehetőségének elterjedését, hiszen az eredményesebb gyógyítás az egész társadalom közös érdeke.
Prof. Dr. Pap Ákos
A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság elnöke
A klinikai mesterséges táplálás alapfogalmai
A szervezet valamennyi mentális, és fizikai funkciójának működtetéséhez – az élethez – nélkülözhetetlen a biológiai energia, amelyet szervezetünk csak megfelelő mennyiségű és minőségű táplálék bevitele mellett képes előállítani. Ezért belátható, hogy abban az esetben, amikor a páciens valamely betegség, sérülés, vagy egyéb ok miatt önállóan táplálkozni nem képes, és energiai-igénye kóros állapota miatt megnő, akkor klinikai módszerekkel, azaz “mesterségesen” kell táplálnunk.
A klinikai táplálás fogalmánál alkalmazott “mesterséges” jelző nem is a legtalálóbb, mert e táplálási formánál is, épp úgy mint az élettani táplálkozásnál is, mintegy 40- 50 féle, döntően természetes tápanyag kerül beadásra. E tápanyagok csak más formában, rendszerint különböző kémiai eljárásokkal elemi vagy közel elemi összetevőire lebontott állapotban, és sajátos, az evéstől eltérő módon kerülnek a szervezetbe.
Enterális táplálás esetén a tápanyagokat tartalmazó oldatokat rendszerint különböző hosszúságú és vastagságú szondák útján juttatják az emésztőcsatorna megfelelő szakaszába.
Parenterális táplálás esetén a tápanyagokat az emésztőcsatorna megkerülésével infúzió formájában, közvetlenül az erekben keringő vérbe áramoltatják.
A klinikai mesterséges táplálás elmaradásának kockázatai
A táplálás elmaradásának következtében a beteg energiahiányos állapotba kerül, és rövid időn belül kialakul a malnutrició. A malnutrició az energia, a szénhidrát, zsír, fehérjék és egyéb specifikus tápanyagok (vitaminok, nyomelemek, elektrolitok) hiánya következtében kialakuló elégtelen tápláltsági állapot, amely a szervezet valamennyi – fizikai és pszichés – funkcióiban objektíven mérhető negatív változásokat idéz elő. A malnutrició következtében csökken az izomerő, romlanak a légzési, keringési, emésztési, kiválasztási, intellektuális stb. funkciók, elhúzódik a gyógyulás-felépülés időtartama, és ezzel a kórházi tartózkodási idő. Számolnunk kell a gyakrabban kialakuló szövődmények miatt a betegség kedvezőtlenebb kimenetelével, a növekvő gyógyítási költségekkel, vagy szélsőséges esetben a beteg elvesztésével.
Sok esetben a súlyos betegek, sérültek szájon át történő aktív táplálkozása nem kielégítő, szakmailag ellenjavallt, vagy nem is lehetséges. Orvosok, dietetikusok, ápolók és gyógyszerészek gondoskodnak arról, hogy a klinikai, enterális és/vagy parenterális (mesterséges) táplálás különböző módozataival, mennyiségileg és minőségileg megfelelő tápanyagok jussanak a beteg szervezetébe. Azokban az országokban, amelyek kórházaiban az előbb említett szakdolgozókból “táplálási csoportok” alakultak és működnek, a betegek ellátása ugrásszerűen javult. Magyarországon sajnálatos módon táplálási csoportok eddig csak 3-5 kórházban működnek.
A kórházi felvétel után számos belgyógyászati és sebészeti jellegű beteg tápláltsági állapota a kórházi tartózkodás időtartamával párhuzamosan romlik.
Az energia-szükséglet nem kielégítő fedezésén kívül azért is, mert a nagyszámú diagnosztikai célú vérvétel és más diagnosztikai vizsgálat miatt a betegek gyakran több napon át nem reggeliznek, és délig nem étkeznek. A szokásos kórházi étrend többnyire sem minőségi és sem mennyiségi szempontból nem megfelelő.
Nemzetközi és hazai felmérések szerint a feltálalt ételek kb. 30-40%-a változatlan formában visszakerül a konyhára és ott “elvész”.
Véleményünk szerint hazánkban még nem tudatosult kellő mértékben a táplálás jelentőssége. Ennek oka, hogy az alultápláltságnak nincsenek olyan, azonnali beavatkozást igénylő tünetei és következményei, mint amelyek egy létfontosságú szerv működésének leállásakor észlelhetők. Az orvostanhallgatók 6 éves tanulmányaik során összesen 2-4 órában hallanak a mesterséges táplálásról, a szakorvosok képzésük során a mesterséges táplálás elméleti és gyakorlati kérdéseiről keveset, és esetlegesen kapnak tájékoztatást.
Ezek a szomorúan súlyos adatok megvilágítják, hogy a táplálkozás (diéta) és táplálás tárgykörében milyen eredménytelenül képezik, illetve képezik tovább az orvosokat, dietetikusokat, gyógyszerészeket és az ápolókat. Jelzik továbbá azt az érdektelenséget is, amely e fontos probléma megoldása iránt – kevés kivétellel – kórházainkban mutatkozik.
| “Ez év márciusában egy budapesti kórház, egyébként kiváló hírű belgyógyászati osztályára konzíliumba hívtak. A kérdéses 70 év körüli beteg 10 nappal korábban, nem túl súlyos szívpanaszok miatt került felvételre. Az elvégzett vizsgálatok akut szívelváltozást nem mutattak ki. A betegnél átmeneti javulás után, fokozatosan súlyosbodó diffúz cerebrovasculáris tünetek léptek fel, amelynek pontos magyarázatát a szakmailag rendkívül korrekt és kiterjedt vizsgálatok (rendszeres fizikális vizsgálat, tömérdek konzílium, két ízben CT, ismételt EKG és ultrahang vizsgálatok, lumbális punkciók, számos és folyamatos kémiai, infektológiai laboratóriumi vizsgálatok, stb.) sem tudták megadni. A beteg az alkalmazott sokirányú terápia ellenére fokozatosan szomnolens-szoporózus állapotba került, nehezen volt kontaktusba vonható. Az ápolószemélyzet és a hozzátartozók elmondása szerint az ismételt félrenyelés miatt kevés folyadékot, szilárd vagy pépes táplálékot pedig alig fogyasztott. A rendkívül gondosan és részletesen vezetett dekurzus lapokon energiaháztartásra utaló adatok nem szerepeltek. A napi folyadékbevitel az ismeretlen mennyiségű per os fogyasztásból (ez utóbbiról írásos adat nem állt rendelkezésre) és 2000 – 4000 ml iv.-an alkalmazott Ringer-laktát vagy Rindex 5 oldatból állt. Aminosav, zsíremulzió, nyomelemek adásáról bejegyzés nem szerepelt. Tíz nap alatt a beteg feltételezett energia bevitele – glukóz formájában – kb. 400 kcal/nap volt. Aminosavat, zsírt egyáltalában nem, fehérjét csak albumin illetve vér-transzfúzió formájában kapott. A beteg valójában éhezett és súlyos malnutrició állapotába került. Napok alatt több szerv elégtelensége (tüdő, vese, keringés, haemostasis zavarok, vérzések a gyomor-bél csatornából, icterus stb.) alakult ki, kiterjedő és mélyülő decubitus lépett fel. A bevezetett intenzív kezelés, amelybe az adekvát mesterséges táplálás is beletartozott már nem tudta megakadályozni az exitust. A boncolás a kiterjedt arteriosclerosison kívül egy határozott kórokra visszavezethető halálokot nem mutatott ki. Tapasztalataim szerint nem egyedi és kivételes, hanem gyakran előforduló esetről van szó.”Dr. Varga Péter, Éheznek-e az aktív táplálkozásra képtelen betegek kórházainkban, 1994 |
A klinikai mesterséges táplálás rövid és hosszú távú előnyei
Szakmai körökben évek óta ismert tény, hogy a kórházba kerülő betegek kb. 30%-a már a kórházba kerüléskor alultáplált. A betegek között nagyon magas az idős-korúak aránya, akik különösen veszélyeztetettek, hiszen gyakrabban betegek, több gyógyszert szednek, jellemző az étvágytalanság, szomjúságérzetük csökken, rágási és nyelési problémáik lehetnek. Az általános rossz fizikai kondíció mellett meg kell említenünk, hogy szociális helyzetükből adódóan is tetten érhető a veszélyeztetettség, hiszen sokan egyedül élnek, kis jövedelemből, gyakori közöttük a depresszió, a szociális izoláció.
Ennek ellenére Magyarországon még nem létezik elfogadott egységes protokoll az alultáplált betegek kiszűrésére. Egy 2002-ben, gasztroenterológus szakorvosok körében készült országos felmérésben a válaszadók több mint 59%-a csak ránézéssel igyekszik eldönteni a betegről, hogy az alultáplált-e vagy sem. Pedig sok esetben az alultápláltság nem állapítható meg súly és kinézet alapján.
A veszélyeztetett betegeket, a kórházi felvételt követően azonnal fel kellene ismerni, és megfelelő táplálásukat meg kellene kezdeni. Erre célszerű lenne az intézményeken belül a már említett táplálási csoportot alkalmazni, akinek a feladata nem állna meg a szükséges szűrővizsgálatok elvégzésénél. A beteg tápláltsági állapotát folyamatosan monitorozniuk kellene, amellyel annak további romlását megakadályozzák. Sajnos, a kórházakban nem csak az önálló táplálkozásra képtelen betegek koplalhatnak, hanem mindazok, akik a hozzátartozóiktól nem számíthatnak a kórházi táplálék kiegészítésére.
1994-es 1998-as és 2000-es a magyarországi adatokat felhasználva számításokat végeztünk. Ebben a nemzetközi adatokra támaszkodva abból indultunk ki, hogy a kórházban kezelt betegek kb. 15-20%-a szorul valamilyen módozatú klinikai táplálásra. A számításokból kiderült, hogy a parenterális táplálásra szoruló betegek (arányuk kb.2%) a szükséges tápanyagok nem egészen 10%-át kapták meg. Az enterális táplálás esetén ez az arány még megdöbbentőbb.
Kiderült ugyanis, hogy 1998-ban az arra szoruló betegek a garantált minőségű, steril enterális tápszerekből csak a szükséglet 2.2%-át kapták!
Itt kell megemlítenünk, hogy nagy számú klinikai enterális táplálásra szoruló beteg, a kórházban kórházi konyhában vagy osztályon “kotyvasztott” tápkeveréket kap.
Az ilyen jellegű “turmixoknak” nagy hátránya, hogy tápértéküket lehetetlen pontosan megállapítani. A legnagyobb kockázata azonban, hogy a szükséges összetétel és sterilitás nem garantált, és emiatt gyakoriak a szövődmények (energia bevitel elégtelensége, hasmenés, hányás, puffadás, gyomor-bél fertőzések stb.). Így előállhat az az állapot, amikor a spórolásra hivatkozva, hosszútávon költségesebb, és a beteg gyógyulása szempontjából kockázatosabb megoldást választunk.
Összességében megállapítható hogy a hazai kórházakban az önálló táplálkozásra képtelen betegek igen jelentős százaléka gyakran financiális okokra hivatkozva, de még inkább szemléleti és ismereti hiányosságok folytán KOPLAL, ÉHEZIK.
Magyarország egészségügyi mutatószámai
Forrás: www.who.org
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Gyógyszerészeti Főosztályától kapott információk alapján megállapítható, hogy a magyarországi enterális és parenterális mesterséges tápszerek alkalmazása csak kis mértékben növekedett 2001-2002 években, sajnos azonban még mindig az a következtetés vonható le, hogy a hazai tápszerfelhasználás jóval kisebb mértékű, mint amit a mesterséges enterális táplálást igénylő betegek száma indokolna.
1998-ban összehasonlító felmérés született a kórházakban felhasznált enterális tápszerekre fordított költségekről. A felmérésben a magyarországi adatokat összevetették a szintén közel kétmilliós betegszámmal rendelkező ausztriai adatokkal.
Ezek szerint nyugati szomszédunkkal összehasonlítva, a kórházainkban az Ausztriában felhasznált mennyiség tizenhatod (!) részét használtuk csak fel betegeink táplálására.
(Forrás: Dr. Varga Péter: A mesterséges táplálás helyzete Magyarországon, 2001)
Ez a mennyiség 1998-hoz képest 18%-kal növekedett ugyan, de még így is jelentősen elmarad az európai átlagtól.
Enterális tápszerfelhasználás 1998-2002
Forrás: OEP – Gyógyszerészeti Főosztály, személyes közlés, 2003
További probléma, hogy a gyári előállítású enterális és parenterális tápszerek gyógyszerek, és mint ilyenek a gyógyszerkeretet terhelik. Ennek ellenére egy dietetikusok által 16 kórházban végzett felmérés szerint a kórházak felében a klinikai táplálás a gyógyszerkeretet terheli, 25%-ban az élelmiszerkeretet. (Ezek szerint ezekben az intézményekben “turmixot” kapnak a betegek) 25%-os volt azoknak a kórházaknak az aránya, ahol azt az információt adták, hogy nincs pénz mesterséges táplálásra.
Tapasztalataink azt mutatják, hogy a klinikai mesterséges táplálásnak, mint gyógyító tevékenységnek jelenleg nincsen a ráfordítást figyelembe vevő, a kórházi bevételt növelő hatása. Ezt a tevékenységet a HBCs rendszer nem díjazza. Így a mesterséges táplálás az egészségügyi intézményekben csak költségnövelő tényezőnek tekintik, azaz a kórházakat ez a finanszírozás a mesterséges táplálás alkalmazásával szemben ellenérdekeltté teszi!
Lerövidíthető-e a kórházi tartózkodás a mesterséges táplálás alkalmazásával?
Országos tapasztalatokon alapuló megfigyelések, és nemzetközi számítások igazolják, hogy mindazon betegek kórházban tartása, akiknek kezeléséhez speciális – csak kórházban alkalmazható – diagnosztikai és terápiás eljárások, valamint szakszemélyzet nem szükséges, felesleges és rendkívül pazarló gyakorlat. A hatékonyan és minőségében megfelelő otthoni szakellátás számos betegségcsoportban kiválthatja a kórházi tartózkodást és az ezzel kapcsolatos költségeket.
A tudományos követelményeknek teljes mértékben megfelelő több ezer betegre kiterjesztett vizsgálattal sikerült kimutatni, hogy a beteg tápláltsági állapota – az adekvát specifikus terápia mellett – döntő hatással bír a gyógyulási folyamatra, a szövődmények potenciális kialakulására, a morbiditásra, mortalitásra, a kórházi tartózkodási időre, azaz valamennyi mutatóra, amely a betegek ellátásának költségeit határozzák meg.
(Forrás: Varró: Gastroenterológia – Dr. Harsányi László, 1997.)
Pontos számítások állnak rendelkezésre, melyek szerint a kórházi kezelés alatt, az arra szoruló betegek időben elkezdett, mennyiségben és minőségben megfelelő enterális vagy parenterális táplálásával 2-3 nappal csökkenthető a kórházi tartózkodási idő. Az eddigi hazai gyakorlat szerint azokban az esetekben, ahol a beteg kezelése során a táplálás jelentőségét már felismerték, az aktív táplálkozásra képtelen betegeket kizárólag a táplálás céljából a kórházban tartják. Sajnos sokszor – az esetek többségében – a beteg hazabocsátása után a betegeknél rövid időn belül kialakul a súlyos alultápláltság és annak szövődményei. Az otthoni táplálás rendszere tehermentesítené a kórházi szakszemélyzetet, ágyakat szabadítana fel és kiváltaná a kórházi tartózkodás egyéb költségeit.
A lakókörnyezetben, a beteg által önállóan vagy segítséggel folytatott mesterséges táplálás (“home nutrition”, “otthoni táplálás”) a korszerű házi ápolás elengedhetetlen része. Az ilyen ellátásban részesülők gondozásra, rendszeres szakmai ellenőrzésre, monitorizálásra szorulnak. A házi mesterséges táplálás hazánkban egyelőre enterális úton kivitelezett kiegészítő vagy teljes értékű mesterséges táplálást jelent. Az otthoni tartós, biztonságos, korszerű parenterális táplálás technikai feltételi is hozzáférhetőek, ennek szélesebb körű elterjedését elavult jogi szabályozási rendszer akadályozza.
A szakmailag megfelelő színvonalú, biztonságos házi mesterséges táplálás alapvető feltételei a következők:
- a beteg és környezetének megfelelő oktatása, betanítása illetve ellenőrzött, megbízható tudása,
- folyamatos tápoldat-, szerelékellátás,
- folyamatos szakmai kontroll,
- a beteg számára bármikor elérhető szakmai/kórházi segítség,
- szabályozott finanszírozás
- jogi szabályozás.
1 Ún. rövidbél szindróma, betegség vagy sérülés következtében kialakuló központi idegrendszeri károsodás, gyulladásos bélbetegségek, az emésztőcsatorna vagy egyéb daganatos megbetegedések stb.
A klinikai táplálás szerepe az egyes betegségek gyógyításának költségcsökkentésben
Az alábbiakban egy összefoglaló, az USA-ban készített felmérés (The Malnutrition Cost Survey) adatai alapján készült gazdaságossági számítást kívánunk bemutatni.
Az amerikai felmérés 20 különböző típusú kórház 2500 betegén tapasztalt eredmények alapján az alábbi következtetéseket vonta le:
- Azok a táplálásra szoruló betegek, akik 3 napon belüli táplálási terápiában részesültek átlagosan 13.3 napot töltöttek a kórházban. Ez 2.1 nappal rövidebb volt, mint azoké, akik ennél későbbi táplálási terápiában részesültek (15.4 nap)
- Minden, két nappal korábban elkezdett táplálás 1 nappal csökkentette az adott beteg kórházban töltött napjainak a számát.
- Amennyiben az adatokat az intézmény évi egy ágyra jutó kiadására vetítették, úgy ez intézményenként és ágyanként 11.9 nap megtakarítást jelentett.
A napi 697$-os átlag kórházi tartózkodási költséget alapul véve évi szinten intézményként és ágyanként 8,294 $ megtakarítást képez.
Magyarországon még nem készült hasonló jellegű felmérés, de ha elfogadjuk azt, hogy a táplálás révén javul a beteg általános állapota, és a gyógyulás folyamata is lerövidülne, akkor ha a magyarországi becslést végzünk, megközelítőleg a következő költségcsökkenésre számíthatunk:
- Magyarországon egy beteg kórházban töltött ápolási időszakának országos átlaga 7.4 nap (Forrás: Egészségügyi Minisztérium Információs Központja, Szekszárd), amely 2.1 nappal lerövidülve 5.3 napra változna.
- Kórházi tartózkodás ápolás-ellátási önköltsége egy betegre vetítve 2002-ben 13.516 forint naponta. (Forrás: Egészségügyi Minisztérium Információs Központja, Szekszárd) Ez azt jelenti, hogy az időben megkezdett mesterséges táplálással a 2.1 napos időtartam rövidülést véve alapul, betegenként 28.384 forint megtakarítás érhető el csak az ápolás-ellátási területen.
- Ha figyelembe vesszük, hogy 2002-ben 2.325.726 regisztrált kórházi betegfelvétel történt, és a hazai és a nemzetközi tapasztalatokon alapuló megfigyelések szerint a betegek 15-20%-a szorulna mesterséges táplálásra akkor a táplálásra szoruló betegek száma egy egyszerű átlagszámítással kb. 407.000 fő lenne.
- Ha a 407.000 beteg időben megkezdett mesterséges táplálásával csak a kórházi ápolási-ellátási területen közel 11.5 milliárd forint megtakarítás érhető el országos szinten.
- A jelenleg engedélyezett 80.000 kórházi ágyszám esetén a két nappal lerövidülő ápolás ellátási költségcsökkenés ágyanként 140.000 forintos megtakarítást jelentene a kórházak számára.
Természetesen ezeknél a számításoknál nem vettük figyelembe a gyorsabb gyógyulás kapcsán keletkezhető terápiás költségek csökkenését, sem a tápszerek alkalmazásával keletkező plusz költségeket
Mesterséges táplálás révén elérhetô költségcsökkenés a magyarországi kórházakban
- 2.1 nappal lerövidülô kórházi ellátás
- Kórházi kezelések önköltségei a mesterségesen táplált betegeknél 28.384 forinttal csökkenthetőek
- Kórházi ágyanként 140.000 forintos megtakarítás érhető el az intézményekben
- 11.5 milliárd forintos kiadáscsökkenés érhetô el országos szinten a társadalombiztosítás javára
Szakmai álláspontok a mesterséges táplálás szükségességéről
Kivonat a hazai gasztroenterológus szakemberek körében végzett kutatás a mesterséges, enterális táplálási szokásokról
- A szakorvosok szinte kivétel nélkül úgy nyilatkoztak, hogy fontos feladatnak érzik a jelentős súlyvesztéssel járó betegségekkel kezeltek szakszerű kórházi és otthoni táplálását.
- A tápszerekkel kapcsolatos tájékozatlanság, esetleges fenntartások csak részben bizonyultak valósnak. A szakorvosok túlnyomó többsége ismeri és alkalmazza az enterális tápszereket.
- Gyakori probléma azonban, hogy a kóros tápláltsági állapotot nem ismerik fel, vagy jelentőségét alulértékelik. Nem meglepő, hogy a hazai gyakorlat mellett, ahol az orvosok többsége ránézéssel, vagy testsúlyméréssel igyeszik kiszűrni az ilyen eseteket, sok betegnél a probléma észrevétlen marad.
- A kóros tápláltsági állapot, illetve ebben az összefüggésben az alultápláltság definiálása nem egyértelmű (nem feltétlenül a sovány beteg alultáplált), vizsgálatára a legtöbb kórházban nem létezik protokoll.
- Amennyiben a beteget felvevő szakorvos alultápláltságra gyanakszik (a betegség, és a kezelés fajtája, vagy a látható jelek alapján) annak mértékét a leggyorsabb és legolcsóbb módszerrel állapítja meg, majd ezt követően dönt a további vizsgálatok (labor) elrendeléséről. A vizsgálati módszerekből is látszik (ránézés, súlymérés), hogy a többség a látható jelek alapján dönt.
- A betegek megfelelő ellátását akadályozza, hogy az általános túlterheltség miatt a legtöbb helyen nem, vagy csak ritkán működnek együtt az érintett osztályok szakorvosai.
- A legtöbb orvos folyamatosan figyelemmel kíséri a tápszeres kezelések legújabb lehetőségeit és szakmai konferenciákon, illetve szakfolyóiratokból tájékozódik.
- A kórházakban sok helyen nincs kapacitás arra, hogy az alap betegség kezelésén túlmenően a betegek megfelelő táplálására is kellő figyelmet és időt fordítsanak (nővér, dietetikus, szakorvos).
Forrás: Magyar Gasztroeneterológusok Társasága által 2002-ben 217 gasztroenterológus szakorvos körében végzett felmérés
