A pancreas élettani működése

• Integrált része az emésztőrendszer finoman szabályozott szekrétoros, abszorptív motoros és keringési rendszerének.
• A szekréció szabályozása:
  • vaguson keresztül (kefalikus)
  • tápanyag duodénumba kerülése (intestinális) reguláló peptidek, enterohormonok
• Több mint 10 különböző enzimet, bikarbonátot, vizet választ ki. A tápláléktól függ a szekréció összetétele, mennyisége és időzítése.

Metabolikus változások akut pancreatitisben

Specifikus és nem specifikus metabolikus változások:

• Alapanyagcsere emelkedik (ok: fájdalom, gyulladásos mediátorok jelenléte)
• Glukoneogenezis jelentős
• Negatív N-egyensúly, fokozott katabolizmus → rosszabb kimenetel
• Protein-kalória malnutrició alakulhat ki

Lipidanyagcsere és pancreas

Zsír adása

• gyomorba vagy duodenumba: erős szekréciós stimulus
• jejunumba: minimalis szekréció
• vénásan: nem stimulál triglicerid szintet mérni!

Lipidanyagcsere és pancreatitis

 

Fehérje anyagcsere és pancreatitis

• Aminosav gyomorban, diudenumban erős stimulus, jejunumban gyenge
• Vénás aminosav nem stimulálja a szekréciót
• Elemi diéta kisebb stimulus mint a polymericus
• Pancreasnak magának is nagy az aminosav igénye
• Fehérjeforgalom ↑ – kompenzálni kell
• Negatív N-egyensúly rosszabb prognózis

Szénhidrát anyagcsere és pancreatitis

• Szénhidrát a preferált kalóriaforrás, mert
  • könnyen bevihető
  • csökkenti az endogén glukoneogenezist (nem gátolja!)
  • nem fokozza a hyperlipidaemiát

• Veszély: hyperglykaemia
  • inzulin termelés is károsodott lehet
  • glukóz oxidáció maximuma: 4 mg/kg/perc
  • inzulin rezisztencia – exogén inzulinnal csak részben korrigálható

Táplálás és pancreatitis

• Energiaigény: hypermetabolizmusban fokozott

de: változatos REE értékeket mértek: a számított értékhez képes 77%-tól 158%-ig

• Javaslat: ha lehetőség van: mérjünk!
• Katabolizmust nem tudja kivédeni
• Túltáplálás veszélye: metabolikus stressz: termogenezis , ureaprodukció, laktát, glukóz ↑
• Korai katabolikus fázisban javasolt: hypokalorikus táplálás

Táplálás és pancreatitis

Súlyos többszervi elégtelenségben

• hypokalorikus táplálás (15-20 kcal/kg/nap)
• N-bevitelt alacsonyan tartsuk max:1,2 /kg/nap
• vércukor szintet kontrolláljuk (max: 10 mmol/l)
• exogen inzulint óvatosan (max: 4-6 E/óra)

Parenterális táplálás és pancreatitis

• Előnyök:
  • táplálási célok elérhetők,
  • pancreas nyugalomban marad,
  • jobb tápláltsági állapot → jobb kimenetel.
• Veszélyek:
  • kanül szepszis,
  • túltáplálás lehetősége (hyperglykemia, hyperlipidaemia),
  • immunitás romlik,
  • bélmucosa károsodik.

Korai jejunális táplálás és pancreatitis

Előny:

• megőrzi a bél integritását,
• csökkenti a splanchnicus cytokin választ,
• csökkenti a gyulladásos választ, a szepszisek számát,
• árában kedvezőbb.

Hátrány:

• nem mindig sikerül bevinni a szükséges mennyiséget,
• jejunális szonda bevezetése nehéz lehet,
• kivitelezése függ a beteg toleranciájától is.

Orális táplálás pancreatitis után

Kezdés:

• ha nincs fájdalom,
• az enzimek normalizálódtak,
• az optimális időpontról nincs elég adat.

Diéta:

• kis mennyiség, fokozatosság,
• szénhidrát, fehérje,
• zsírt csak fokozatosan, kis mennyiségben.

Veszély:

• visszatérő fájdalom, relapsus (az esetek 21%-ban fordul elő – első 2 napon).

Az akut pancreatitis súlyossága

• A betegek kb. 75%-a enyhe, közepesen súlyos pancreatitisben szenved, melynek halálozása 1 % alatt van. Standard szupportív kezeléssel gyógyulnak, nincs szükség speciális táplálás terápiára.
• Súlyosság megítélése:
  • Atlantai kritériumok
  • Ranson kritériumok
  • CT-vizsgálat

Ranson kritériumok

Felvételkor: – 55 év feletti kor

• fehérvérsejt szám > 16000/ ϥl,
• vércukor > 11 mmol/l,
• LDH > 350 NE/l,
• ASAT > 250 NE/l,
• BE > 4 maeq/l.

48óra múlva – haematocrit csökkenés >10%

• KN növekedés > 2 mmol/l,
• artériás PO2 < 60 Hgmm,
• becsült folyadékvesztés > 6 liter.

Ranson kritériumok

Összefüggés a mortalitással

kritériumok száma	morbiditás	mortalitás
1–2	5%	1%
3–5	30%	5%
6 fölött	90%	20-40%

Következtetés és ajánlás akut pancreatitisben

Főbb irányelvek a táplálásában

• A megváltozott metabolizmust megfelelő táplálással kell korrigálni
• Kerüljük a iatrogén szövődményeket (elsősorban a túltáplálással kapcsolatosakat)
• Csökkentsük a pancreas stimulálást szubklinikai szintre (még nem bizonyított, hogy ez mennyire lényeges tényező)
• Tompítsuk az általános gyulladásos választ (SIRS)

Következtetés enyhe és középsúlyos pancreatitisben

• Nincs evidencia alapú bizonyíték, hogy akár az enterális akár a parenterális táplálás jótékony hatással lenne a kimenetelre.
• Nem tudjuk, hogy ez igaz-e megelőzően alultáplált betegekre is.
• Táplálás terápia megfontolandó ha a táplálkozás megkezdése halasztódik.

Ajánlás enyhe és középsúlyos pancreatitisben

1. lépés

(2-5 nap)

• koplalás.
• oki kezelés.
• fájdalomcsillapítás.
• folyadék-elektrolit pótlás.

2. lépés

(3-7 nap)

• újra táplálás (szájon át),
• diéta: szénhidrátban gazdag, fehérje kp, zsírban szegény.

3. lépés

(ha nincs fájdalom és enzimek normalizálódtak)

• normál diéta.

Következtetések

Táplálás súlyos pancreatitisben

A mesterséges táplálás alapvető fontosságú súlyos pancreatitises betegek számára.
A táplálás útját a beteg toleranciája alapján döntsük el. A bevitel szoros kontrolljával biztosítani kell a megfelelő tápanyagellátást.
Sok beteg az enterális és parenterális táplálás kombinációjára szorul.
Az élettani vizsgálatokból számos eredmény született, amit eddig nem sikerült klinikai vizsgálatokkal alátámasztani.
Kevés a kontrollált prospektív vizsgálat ahhoz, hogy evidencia alapú ajánlást kialakíthassunk.

Ajánlás I. táplálás súlyos pancreatitisben

• A súlyos betegek korai táplálás-terápiát igényelnek, hogy megelőzzük a táplálás hiányából adódó szövődményeket.
  • Néhány szerző korai jejunális táplálást javasol elemi tápszerrel, mások parenterális táplálást enterális kiegészítéssel.
  • Ha mellékhatás fordul elő vagy nem sikerül megfelelő mennyiséget
    enterálisan bevinni, parenterális táplálással kell kombinálni.

Ajánlás II. táplálás súlyos pancreatitisben

• A két táplálási mód kombinációja az esetek többségében lehetővé teszi a táplálási célok elérését.
• Intravénás lipid alkalmazása a parenterális táplálás részeként biztonságos, ha
  A hypertrigliceridaemiát elkerüljük (max: 12 mmol/l).

Ajánlás III. táplálás súlyos pancreatitisben

Tápanyag igény

energia: fehérje: szénhidrát: zsír:

25–35 kcal/kg/nap 1,2–1,5 g/kg/nap 3–6 g/kg/nap < 2 g/kg/nap (triglicerid kontroll)

Ajánlás IV.táplálás súlyos pancreatitisben

• Kezdjük a táplálást enterális úton, naso-jejunális szondán keresztül – ha a kitűzött táplálási célt így nem tudjuk elérni adjunk kiegészítő parenterális táplálást.
• Ha enterális táplálás nem lehetséges (pl. elhúzódó paralitikus állapot), kombináljuk a parenterális táplálást kis mennyiségű elementáris vagy immun-javító tápszerrel, folyamatosan jejunálisan (10-30 ml/h).

MMTT ajánlás: táplálás akut pancreatitisben

Célok a táplálás során

• Kalória és tápanyagszükségletet biztosítani.
• Megváltozott metabolikus helyzethez alkalmazkodni.
• Kerülni a túltáplálást és annak veszélyeit.
• Belek védelmét biztosítani.
• Pancreas exokrin működését nyugalomban hagyni.
• Általános gyulladásos tüneteket csökkenteni.

MMTT ajánlás: táplálás akut pancreatitisben

• Enyhe-közepes pancreatitisben a táplálás terápiától nem várható eredmény.
• Súlyos pancreatitisben elsődlegesen javasolt a korai (48 órán belüli) jejunális táplálás, elemi vagy semi-elementáris tápszerrel.
• Amennyiben megfelelő tápanyagmennyiség így nem vihető be, kiegészítő parenterális táplálás javasolt.

MMTT ajánlás: táplálás akut pancreatitisben

Tápanyag igény:

energia: fehérje: szénhidrát: zsír:

25–35 kcal/kg/nap 1,2–1,5 g/kg/nap 3–6 g/kg/nap < 2 g/kg/nap (triglicerid kontroll)