Beszámoló a Clinical Nutrition: „ Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients” c. publikációjából. (1)
Az intenzív osztályon ápolt betegek pontos energia, fehérje, nyomelem és vitamin szükségleteinek kérdése egyidős a szakma történetével. Szerencsére ma már nemzetközileg elfogadott irányelvek segítik a klinikusok munkáját. (2) Ezen irányelvek azonban a méréseken alapuló, átlagos szükségletek meghatározása mellett természetesen hangsúlyozzák az egyedi megítélés fontosságát, az adott klinikai szituációhoz történő alkalmazkodást, így hagyva mozgásteret a beteget ellátók számára, hogy adott szituációban a lehető „legoptimálisabb” fehérje és energia bevitelt biztosíthassák betegeik számára.
Mindazonáltal a fent említett „optimális” bevitel továbbra is egyén és állapotfüggő változó, a meghatározására rendelkezésre álló képletek csak közelítő értékeket adnak. (3, 4, 5) A megfelelő energia bevitel, beleértve a hypo- és hyperkalorizáció elkerülését, több rendelkezésre álló tanulmány szerint csökkenti az intenzíves és postoperatív halálozást, lélegeztetett illetve intenzív osztályon eltöltött napok számát, a szeptikus, illetve nem szeptikus szövődmények számát az általános intenzív osztályon. (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)
Két tanulmány szerint (14, 15) napi 1,3-1,5 g/kg dózisú aminosav bevitel megfelelőnek bizonyult traumás és szeptikus betegeken a test protein egyensúlyának megtartásához. Ennél nagyobb dózisban adott aminosav nem járt további előnyökkel.
A közelmúltban két új közlemény jelent meg, mely az intenzív osztályon ápolt betegeknek már nem a protein egyensúlyát, izomtömeg vesztését vizsgálta a bevitt aminosav mennyiségének függvényében, hanem változóként a mortalitást, illetve a mortalitást és a korai szövődmények előfordulását jelölte meg. Az előbb megjelent prospektív cohort vizsgálat eredménye szerint azon betegek esetén, ahol az energia és aminosav beviteli célokat is sikerült elérni, a 28 napos mortalitási kockázat 40%-al csökkent azokhoz képest, akiknél csak az energia beviteli célt érték el, azonban a fehérje bevitel a kívánt célérték alatt maradt. (16)
A következő, ezen beszámoló témájául szolgáló vizsgálat 2012. decemberében jelent meg a Clinical Nutrition c. szaklapban. (1) A vizsgálat elsődleges célja az általános intenzív osztályon bevitt energia, aminosav mennyiség, nitrogén és energia egyensúly és a 28 napos mortalitás közötti összefüggés vizsgálata volt. Vizsgálták továbbá hogy ez az esetleges összefüggés magyarázható-e olyan korai eseményekkel mint korai halálozás, intenzívről történő elbocsájtás, vagy korai szövődmények.
Módszerek: A vizsgálatot két csoportban, két eltérő időpontban végezték főként a rendelkezésre álló erőforrások limitáltsága miatt. Az első csoport 2006 januárjától 2006 májusáig terjedt, a második 2009 novemberétől 2010 májusáig. A beválogatás fő kritériuma a bizonytalan tápanyagszükséglet volt: lélegeztetett beteg, legalább 15%-os testfelületi égéssel vagy súlyos szepszissel. Kizáró kritériumok voltak: 18 év alatti kor, elektív felvétel, FiO2 nagyobb mint 60%, terhesség, napi 500ml alatti vizeletmennyiség, vesepótló kezelés.
Az induló táplálási célok 25-30kcal/kg bevitt összenergia, és 1,2-1,5 g/kg fehérje voltak naponta, majd energia és fehérje bevitel indirekt kalorimetria és vizelet nitrogén alapján.
A két vizsgálati időpontban két eltérő eszközt használtak indirekt kalorimetria elvégzéséhez, és a két vizsgálati csoport átlag REE-je között különbség mutatkozott. (Melyet a szerző az eltérő eszköz használatával indokol.) A nitrogén vesztést 24 órás vizelet Urea nitrogén mennyiség mérésével végezték, extrarenális veszteségként napi 4g –al számoltak.
Az elfogadott statisztikai módszerek használata mellett megemlítendő: a használt Kaplan-Meier csoportosításban a halálozást eseményként kódolták, míg az osztályról történő elbocsájtásokat cenzúrázták.
Eredmények: A módszereknél már említésre került, a cikk szerzői azonban itt fejtik ki, hogy a két vizsgálati csoport alapértékeiben nem volt szignifikáns eltérés, kivéve a mért átlag REE értékeket és energia mérleget, melyet a használt két különböző eszköznek tulajdonítanak.
A vizsgált betegeket három csoportba sorolták, a bevitt fehérje és aminosav mennyisége szerint:
- alacsony: 0.79 g/kg/nap
- közepes: 1.06 g/kg/nap
- magas: 1,46 g/kg/nap
A 10. napon a túlélési valószínűség az a) csoportban 49%, a b) csoportban 79%, a c) csoportban 88% volt. A cenzúrázott (elbocsátott) betegek száma 27-28-32.
A halálozási arány az elbocsájtott betegeket is figyelembe véve 22%, 16% és 8% volt az a, b, és c csoportban (azonban a tanulmány végeredményeként a csoportok összmortalitása között nem volt szignifikáns különbség, tekintve, hogy a 28 nap alatt elbocsájtott betegeket cenzúrázták a csoportok létszámából, csakhogy a legtöbb elbocsájtott beteg pont a magas proteinbeviteli csoportban volt) . Azonos statisztikai módszert alkalmazva, a betegeket bevitt energia, energia mérleg, REE, ürített nitrogén és nitrogén egyensúly alapján csoportosítva (szintén három csoportban) hasonló összefüggést nem sikerült igazolni.
A felvételi APACHE II és SOFA score-okban nem volt jelentős különbség a három csoport között. Az intenzíves ápolás ideje rövidebb volt az alacsony proteinbeviteli csoportban. A testsúly szintén alacsonyabb volt az a) csoportban, de a BMI nem különbözött.
A vércukor és urea értékek alapján a három csoportban ugyan úgy tolerálták a táplálást. A bevitt fehérje mennyisége különbözött a három csoportban, míg bevitt energia mennyiségben csak az a) csoport maradt el a másik kettőtől, az energiamérlegben azonban nem volt szignifikáns különbség a három csoport között. a nitrogénegyensúly szignikánsan kisebbnek bizonyult az a) csoportban a c) csoporthoz képest.
A felvett adatokból a betegség kimenetelére prediktív értéket a következő paramétereknél sikerült igazolni: APACHE II, SOFA score, kor, bevitt protein és aminosav mennyiség.
Minden g bevitt protein a halálozási kockázatot 2%-al csökkentette.
A második alkalommal vizsgálták a korai szövődmények gyakoriságát. 57 betegből 50-ben alakult ki korai szövődmény: 8 csak fertőzéses, 22 csak nem fertőzéses (arrithmia, vérzés, hypotensio, organ failure), és 20 fertőzéses és nem fertőzéses komplikációt észleltek.
Az említett szövődmények gyakorisága nem különbözött a három csoportban, azonban a nem fertőzéses szövődmények szignifikánsan korábban jelentkeztek az alacsony fehérje beviteli csoportban. Ugyanez a különbség a fertőzéses szövődményekben nem volt kimutatható.
Az eredmények értékelése: a szerzők véleménye szerint a vizsgálat során, bár a bevitt protein mennyiség az abszolút mortalitással a vizsgálat korlátozott ideje miatt nem mutatott szignifikáns összefüggést, azonban a mortalitási kockázattal, és a várható túlélési idővel igen. Még akkor is, ha a betegek túlélési valószínűségét APACHE II ill. SOFA score értékeikhez igazították. Az alacsony protein csoportban fellépő magasabb halálozási kockázatot az alacsony proteinbevitellel, és az emiatt korábban kialakuló nem infektív szövődményekkel indokolták. A szövődmények kialakulásában és a mortalitás valószínűségében a bevitt összenergiával szemben a bevitt összfehérje mennyiségének szerepét hangsúlyozzák, a kapott eredmények alapján. Kiemelik továbbá, hogy sem az energia, sem a nitrogén egyensúly nem mutatott összefüggést a halálozással (természetesen csak a követett 28 nap alatt, és az átlagos 26 illetve 28 g/nap fehérjevesztés mellett). Ebből arra következtetnek, hogy a nagyobb mennyiségű fehérje bevitel nem, vagy nem csak az izomtömeg megőrzésén keresztül, struktúrelemként javítja a túlélést, hanem szubsztráthatás, neurotranszmitter szintézis útján is. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy bár a túlélés a táplálási paraméterek közül valóban csak a protein bevitellel korrelált, az a) és c) csoportok között szignifikáns energia beviteli, és nitrogén egyensúlyi különbség is volt. Így ezek szerepe a várható túlélésben nem kizárható. További, a bevitt proteinmennyiség tekintetében randomizált vizsgálatot tartanak szükségesnek a feltett kérdések (proteinbevitel és mortalitás, korai szövődmények összefüggése) megválaszolására.
2. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;28:387–400.
3. White MS, Shepherd RW, McEnery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children: improving the accuracy of predictive equations. Crit Care Med 2000;28:2307–12.
4. MacDonald A, Hildebrandt L. Comparison of formulaic equations to determine energy expenditure in the critically ill patient. Nutrition 2003;19:233–9.
5. Sirvo M, Boshi V, Falconi C. Which REE prediction equation should we use in normal-weight, overweight and obese women? Clin Nutr 2003;22:193–204.
6. Bartlett RH, Dechert RE, Mault JR, et al. Measurement of metabolism in multiple organ failure. Surgery 1982;92:771–9.
7. Mault J. Energy balance and outcome in critically ill patients: results of a multicenter, prospective, randomized trial by the ICU Nutrition Study Group. J Parenter Enteral Nutr 2000;24:S24.
8. Rubinson L, Diette GB, Song XS, Brower RG, Krishman JA. Low calorie intake is associated with noscomial bloodstream infections in patients in the medical intensive care unit. Crit Care Med 2004;32:350–7.
9. Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and complication in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr 2006;25:37–44.
10. Petros S, Engelmann L. Enteral nutrition delivery and energy expenditure in medical intensive care patients. Clin Nutr 2006;25:51–9.
11. Anbar R, Theilla M, Fisher H, Lev S, Madar Z, Singer P. Decrease in hospital mortality in tight calorie balance control study: the preliminary results of the TICACOS study. Clin Nutr Suppl 2008;27:S11.
12. Heideger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med 2007;33:963–5.
13. Kirshman JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients. Consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003;124:297–305.
14. Larsson J, Lennmarken C, Martensson J, Sandstedt S, Vinnars E. Nitrogen requirements in severely injured patients. Br J Surg 1990;77:413–6.
15. Shaw JH, Wildbore M, Wolfe RR. Whole body protein kinetics in severely septic patients. The response to glucose infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg 1987;205:288–94.
16. Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, Driessen RH, de Jong E, Girbes ARJ, et al.Optimal nutrition decreases 28 day mortaliti in mechanically ventilated critically ill, male and female petients: a prospective observational cohort study
