A fej-nyaksebészetben a tápcsatorna egy rövid, de a táplálkozás szempontjából kiemelten jelentős szakaszán történő műtéti beavatkozások miatt különleges fontossága van a mesterséges táplálásnak (MT). Az arckoponya, a szájüreg, a meso- és hypopharynx veleszületett vagy szerzett betegségei illetve műtét utáni érintettsége szükségessé tehetik a MT valamilyen módjának alkalmazását. Az arckoponya fejlődési rendellenességeinek és sérüléseinek műtétei után általában viszonylag rövid ideig tartó, a szájüreg, garat és gége területét érintő daganatos betegségek gyógyítása során azonban gyakran tartós MT-ra indokolt.
Becslések szerint fej-nyaksebészeti osztályok betegeinek mintegy 70 %-a igényel táplálásterápiát, teljes vagy részleges enterális vagy parenterális mesterséges táplálást.
Kórházainkban a rászoruló betegeknek csak töredéke részesül ebben – a kezelés szerves és nélkülözhetetlen részét képező – ellátásban. Az így kialakuló vagy súlyosbodó malnutrició azután sorsukat döntő módon befolyásolja: nem csak a szövődmények gyakorisága növekszik, de a gyógyulás ideje is elhúzódik. Ez azután a kezelés költségeit is jelentősen és szükségtelenül emeli.
Számos nemzetközi vizsgálat bizonyította, hogy a mesterséges táplálás vitális szükségletet kielégítő, ezáltal alapvető fontosságú betegellátási eljárások közé tartozik. Elmaradása a beteg számára végzetes következményekkel járhat! Ennek ellenére nem kevés klinikus bizonytalan a mesterséges táplálás javallatának és értékének megítélésében. Ennek egyik oka abban rejlik, hogy a táplálás elmaradása vagy nem megfelelő módja nem jár olyan azonnali és könnyedén felismerhető drámai tünetekkel, mint pl. a légzés-keringés elégtelensége.
A korszerű táplálás-terápia feltételei hazánkban rendelkezésre állnak, ezért szakmai szempontból és erkölcsileg is kifogásolható, ha a kielégítő aktív táplálkozásra képtelen beteg nem részesül megfelelő MT-ban.
A MT alapfogalmai és alapelvei
Kóros tápláltsági állapot (malnutrició)
A kóros tápláltsági állapot vagy malnutrició (MN) egy vagy több tápanyag relatív vagy abszolút hiányát illetve feleslegét jelenti. A MN leggyakoribb formája a hospitalizált betegek fehérje-energia hiánya. A MN e formája megfelelő tápanyagellátás hiányában különféle stressz állapotokban (akut betegség, baleset, műtét stb.) néhány óra alatt kifejlődik, és – bár gyakran rejtett állapotban – krónikus betegségek esetében szinte mindig jelen van. Két-három napnál rövidebb, önkéntes vagy kényszerű koplalás egészséges felnőtt esetében 2-3 %-os testsúlyveszteségen kívül általában más következménnyel nem jár. Az egy hétnél hosszabb ideig fennálló csökkent táplálálék-felvétel azonban már egészséges, fiatal felnőttekben is az energia raktárak kiapadásával, veszélyes mértékű testfehérje-vesztéssel, valamint következményes, súlyos funkciókárosodásokkal jár.
Fontos tehát a MN felismerése, illetve ennek esetén a megfelelő mesterséges táplálást a gyógyító kezelés részévé kell tenni. A MT célja a malnutrició kialakulásának megelőzése illetve a feltárt kóros tápláltsági állapot megszüntetése vagy további romlásának megakadályozása.
A fej-nyaksebészeti betegek kóros tápláltsági állapotának jellegzetességei
Fej-nyaksebészeti osztályra felvételre kerülő betegeknél törekedni kell a fennálló vagy fenyegető MN korai kimutatására. Ezért a beteg kivizsgálásával egyidejűleg indokolt a beteg tápláltsági állapotának felmérése, szükséges esetben a MT elrendelése és ennek a beteg kórtörténeti adatai közt való rögzítése.
A fejlődési rendellenességek és sérülések eseteiben a betegek tápláltsági állapota többnyire kielégítő, tehát a beavatkozások kockázatát nem fokozza malnutrició. Ezekben az esetekben általában csak a postoperativ mesterséges táplálást kell megoldanunk.
A kivizsgálás során feltárt MN esetén – elsősorban sorvasztó krónikus betegségek fennállása mellett – a műtét metabolikus okra visszavezethető kockázatának mérséklésére preoperatív MT indokolt.
Fej-nyaktumoros betegeknél a daganat felismerésekor jelentős százalékban alultápláltság tapasztalható. Erre a betegcsoportra általában jellemző a minőségi és mennyiségi tápanyaghiány. A táplálkozás orális szakaszának zavara, a daganatnak a táplálkozást nehezítő elhelyezkedése, a rágási és nyelési fájdalom, az ízérzészavar mellett a betegek jelentős százalékánál szerepel a kórtörténetben erős dohányzás, rendszeres alkoholfogyasztás. Az alkohol- és nikotin függőség következtében a tápanyag lebontás, a tápanyag felszívódás és a tápanyag hasznosulás is károsodik.
A kóros tápláltsági állapot felismerése
A tápláltsági állapot felmérése a táplálkozási anamnézis felvételéből, antropometriai, laboratóriumi és immunfunkciós vizsgálatokból áll.
A táplálkozási anamnézis felvétele során legfontosabb a táplálkozási szokások és az étrend megismerése, valamint a testtömeg (-súly) változásának, illetve a változás időtartamának a tisztázása.
Az antropometriai vizsgálatok során mérjük az aktuális testsúlyt, a testmagasságot; a mért adatokból számítandó a testtömeg-index. A szervezet zsírraktárainak megítélésére a m. triceps brachii feletti ún. bőrredővastagságot; az izomtömeg becslésére a (nem domináns oldali) felkar-körfogatot.
A laboratóriumi-biokémiai vizsgálatok a fehérje-anyagcseréről szolgáltatnak a tápláltsági állapotot jellemző adatokat. A máj által termelt funkcionális fehérjék közül az albumin vérszintje (élettani hidráltság mellett) a gyakorlat számára elégséges pontossággal jelzi a malnutriciót. A rövid idő alatt bekövetkező, akut betegségre visszavezethető változások érzékenyebb követésére célszerűbb rövidebb felezési idejű vérfehérje fehérje-frakció (transzferrin, prealbumin, retinolkötő-fehérje stb.) mérése. A vázizom-fehérje bontására, fokozott nitrogén-vesztésre (katabolizmusra) utal az emelkedett vizelet kreatinin illetve vizelet-3-metilhisztidin érték, valamint az ún. kreatinin-testmagasság index.
Az immunrendszer, elsősorban a celluláris immunitás igen korán károsodik malnutrició esetén. Ezt legegyszerűbb módon a limfocitaszám valamint a tuberculin-candida illetve egyéb epicutan bőrtesztekre adott csökkent vagy anergiás reakció jelzi.
A fenti paraméterek változásai önmagukban nem specifikusak, a tápláltsági állapot felmérése szempontjából azonban mégis fontosak. Jelentőségüket az adja, hogy mérésük egyszerű, nem költséges és az eredmények együttes értékelésével a MN klinikai diagnózisa nagy biztonsággal kimondható. Bizonyosan fehérje-protein malnutrició áll fenn és mesterséges táplálás feltétlenül javallt azokban az esetekben, ha az alábbi kóros értékek közül egyidejűleg négy fennáll:
- 5 napot meghaladó elégtelen táplálékfelvétel
- 4 héten belüli, szándékos fogyókúra nélkül 10%-ot meghaladó súlyvesztés
- aktuális testsúly < ideális testsúly 80%-a
- BMI <20 kg/m2
- bármely mért antropometriai érték < ideális érték 80%-a
- szérum-albumin < 30g/L (normovolaemia mellett)
- limfocitaszám < 1,2 G/L
- csökkent/anergiás válasz az alkalmazott bőrtesztre
Igazolt vagy fenyegető malnutrició esetén a mesterséges táplálást a kezelési terv nélkülözhetetlen részének kell tekinteni és haladéktalanul meg kell kezdeni.
A szükséges kalória mennyiség kiszámítása
Szondatáplálás során mindig egyénre szabottan kell meghatározni az energia és tápanyagszükségletet. Az alkalmazott tápszer mennyiségének meghatározása a beteg testsúlyának, általános állapotának és aktivitásának figyelembevételével történik.
Tapasztalati tények alapján az alapanyagcserének megfelelő kalóriaszükséglet testsúly kilogrammonként 25-30 kcal/nap. A tápanyagszükséglet fekvőbeteg esetén 25 kcal/ttkg/nap, aktív beteg esetén 30-35 kcal/ttkg/nap, a testi aktivitástól függően. Ez az energiamennyiség természetesen tartalmazza az enterális, parenterális és orális formában alkalmazott energiabevitelt.
Pontos számítására a Harris-Benedict egyenlet használata javasolt, mely a testtömegen kívül a testmagasságot a kort és a nemet is figyelembe veszi. A teljes kalóriaszükséglet kiszámításához korrekciós faktorokat kell használni.
Harris-Benedict egyenlet
férfi 66,0+(13,7x kg)+(5,0x cm)-(6,8x év)= kcal
nő 655+(9,6x kg)+1,7x cm)-(4,7x év)= kcal
korrekciós faktorok: – immobilizáció 1,0-1,2
- láz 1,0 + 0,13/Celsius fok
- szepszis 1,2-1,8
A mesterséges táplálás módja
Parenterális táplálás
Infúziós készítményekkel folytatott MT – azaz parenterális táplálás (PT) – csak azokban az esetekben indokolt, ha a károsodott gyomor-vékonybélrendszer nem alkalmas enterális mesterséges táplálásra. Fej-nyaksebészeti osztályokon ez viszonylag ritkán fordul elő.
Perifériás vagy parciális (részleges) parenterális táplálást (PPT) kell alkalmazni azokban az esetekben, amikor a gyomor-bélrendszerbe nem lehet a beteg számára szükséges mennyiségű tápanyagot bejuttatni, vagy a centrális vénás mesterséges táplálás nem kivihető. PPT általában csak rövid (<2 hét) időtartamra tervezhető. A PPT nem kielégítő módszer súlyos katabolikus állapotban lévő betegek táplálására, de kiválóan alkalmas malnutricióban nem szenvedő betegek néhány napos táplálására, illetve az enterális táplálás kiegészítésére.
Teljesértékű parenterális táplálás (TPT) szükséges, ha két hétnél hosszabb ideig tartó parenterális táplálással kell számolni, a perifériás vénás bevitel korlátozott. TPT csak centrális vénába vezetett kanülön át végezhető. A centrális kanül perkután punkcióval vagy műtéti implantációja invazív beavatkozás, amelyet aszeptikus körülmények között kell végezni. A TPT céljára implantált kanül más célú (vérvétel, gyógyszerelés stb.) használatát kerülni kell. Várhatóan tartós használatra célszerű ún. tunelizált vagy bőr alá ültetett “port”-kanült választani.
Hatékony, biztonságos és gazdaságos TPT-t korszerűen csak gyárilag vagy intézményi gyógyszertár által előállított keverékinfúzióval lehet végezni. A keverékinfúziók minőségbiztosítása érdekében az oldatokat rendszeresen ellenőrizni kell. Ajánlatos standard oldatokkal dolgozni, minthogy részletes vizsgálati háttér nem mindenütt áll rendelkezésre.
Enterális táplálás (ET)
Az enterális táplálás meghatározott összetételű tápanyagoknak (tápszereknek) a gyomor- bélrendszerbe juttatását jelenti. Fej-nyaktumoros betegek esetén a gastrointestinalis rendszer többnyire működőképes, ezért általában enterális tápszerbevitelre alkalmas. Az ET legfőbb előnye, hogy a fenntartja a bélcsatorna élettani funkcióit (emésztő, felszívó és immunfunkció). További előnye a PT-al összehasonlítva, hogy alkalmazása során kevesebb szövődmény észlelhető, kényelmesebb a beteg illetve az ápolószemélyzet számára és lényegesen olcsóbb.
Miután a tápszerek közt ma már megtalálhatók a különleges anyagcsere-követelményeket (veseelégtelenség, májelégtelenség, hiánybetegségek, enzimopathiák stb.) kielégítő készítmények is, általános szabályként fogalmazható meg, hogy az ET elsőbbséget élvez a parenterális mesterséges táplálási móddal szemben.
Mesterséges táplálás szájon át
Megtartott nyelésreflex és szabad passage esetén a normál étkezés mellett a tápláltsági állapot és életminőség javítása céljából szájon át kiegészítő táplálást végezhetünk ízesített tápszerek alkalmazásával.
A szondatáplálás formái
Kooperáció hiányában vagy speciális tápszerbevitel igénye esetében szondatáplálást kell folytatni. Szondatáplálásra a nasogastricus szonda vagy tápsipoly alkalmas.
Az évtizedeken át szinte egyedüli módszerként alkalmazott nasogastricus szondatáplálás gyakorisága az utóbbi években csökken. A szonda tartós viselésének szövődményei a rhinitis, sinusitis, orr- és nyelőcső-nyálkahártya decubitus, savas refluxra visszavezethető oesophagitis és bronchitis. A fej-nyaksebészetben további súlyos hátrányt jelent, hogy a szonda a műtéti területen áthaladva veszélyezteti a zavartalan sebgyógyulást. A heteken keresztül kényszerűen viselt tápszonda ezen túl a betegek életminőségét is lényegesen rontja. Fentiek miatt nasogastricus tápszonda alkalmazása 3-4 hétnél hosszabb időre nem ajánlatos.
Tartós enterális táplálásra kizárólag tápsipoly javasolható. Az utóbbi években a korszerű, mérsékelten invazív enterális tápsipolyképzési technikák terjedése figyelhető meg. Ezek: a percutan endoscopos gastrostomia (PEG), radiológiailag vezérelt gastrostomia (RGG), valamint laparoscopos gastrostomia (LG).
A leggyakrabban alkalmazott módszer a PEG képzés. Ennek előnye, hogy:
- gyors, egyszerű mérsékelten invazív beavatkozás
- felhasználást tekintve egyenértékű a hagyományos, sebészi úton képzett gyomorsipollyal
- korlátlan ideig használható
- kiegészítő és teljes enterális táplálásra egyaránt alkalmas
- a beteg számára a nasogastricus tápszondához, avagy sebészi gastrostomához viszonyítva higiénikusabb, jobb életminőséget biztosít.
Nagyfokú garat, nyelőcső obstructio esetén, ha a PEG képzéshez az endoscop nem vezethető le, javasolható a szintén ambuláns beavatkozásként, helyi érzéstelenítésben végezhető RGG képzés. Hasonló esetekre ajánlható a LG képzés is.
A fej-nyaksebészetben gyomorsipoly-képzés az alábbi időzítéssel javasolt:
1. Preoperatív tápsipolyképzés
- súlyos alultápláltság műtét előtt megkezdett kezelésére a műtéti teherbíróképesség fokozása céljából, majd a postoperatív táplálásra
- kielégítő tápláltsági állapot esetén az előrelátható, tervezetten hosszú postoperativ ET biztosítására
2. Intraoperativ tápsipolyképzés
- endoscoppal átjárhatatlan szűkület esetén, a daganat eltávolítása után
- a helyi érzéstelenítésben ajánlott endoscopos beavatkozás elutasítása esetén
3. Korai postoperativ tápsipolyképzés
- a per os táplálkozás visszaállítását ellenjavalló súlyos, váratlan szövődmény esetén az elhúzódó szondatáplálás biztosítására olyan esetekben, amikor a műtét előtt a beavatkozás relatív ellenjavallata miatt eltekintettünk a gastrostoma képzéstől
4. Tápsipolyképzés kizárólagos/végleges táplálásra
- postoperativ, korrigálhatatlan anatómiai defektus (pl. lágyszájpad hiány, aspiráció) esetén
- inoperabilis tumorrecidíva okozta nyelésképtelenség,
- neurogen nyelésképtelenség esetén
A szondatáplálás módja
Gastralis táplálás esetén a tápanyag adagolása történhet bólusokban vagy folyamatosan.
Jó általános állapotú, nem ágyhozkötött betegek eleinte nővéri segítséggel, később önállóan alkalmazzák a bólusokban történő táplálást.
Erősen leromlott általános állapotú betegeknél, különösen a korai postoperativ időszakban a megterhelés csökkentésére folyamatos tápszeradagolás javasolt. A folyamatos szondatáplálás történhet gravitációs szerelék vagy tápszerpumpa segítségével. A tápszertartályok nagyobb, akár egész napi adagok tárolására és folyamatos adagolására alkalmasak, csökkentik a kontamináció veszélyét, és jelentősen megkönnyítik a személyzet munkáját is. Az adagolópumpák pontosan beállított folyamatos adagolást biztosítanak.
A szondatáplálás javallatai
1. Kiegészítő mesterséges táplálás javasolt
- a praeoperativ időszakban a teherbíró képesség optimálissá tételére
- a postoperativ időszakban addig, amíg a beteg teljes tápanyagszükségletét szájon át biztonságosan tudja biztosítani
- a postoperativ radio- vagy chemotherapia idején
- tumorrecidíva esetén, ha az táplálkozási elégtelenséget okoz
2. Teljes mesterséges enterális szondatáplálás javasolt
- nyelésképtelen beteg esetében
- a postoperativ időszakban amikor a beteg szájon át nem táplálkozhat
3. Otthoni mesterséges enterális táplálás javallatai fej-nyaksebészeti betegekben
MT a fej-nyaksebészeti betegeken gyakori a házi ápolás keretében is. A betegcsoport jellege miatt ez részben szájon át történő kiegészítő táplálást, részben szondatáplálást jelent kiegészítő vagy teljes enterális táplálás formájában. Hazánkban a parenterális táplálás otthoni alkalmazását jogi szabályozási rendszer nem teszi lehetővé.
Otthoni mesterséges táplálás javallt a következő állapotokban:
- kiegészítő táplálásként a praeoparativ időszakban a tápláltsági állapot javítására
- a postoperativ nyeléstanulás idején
- a postoperativ radio-chemoterápia idején
- postoperativ anatómiai defektus okozta organikus nyelészavar esetén
- nyelésképtelen beteg onkológiai gondozása során
A szondatáplálás készítményei
Szondatáplálásra klinikai gyógytápszerek alkalmazása javasolt.
A klinikai gyógytápszerek speciális összetételű, teljes értékű vagy kiegészítő táplálásra szolgáló, iparilag előállított anyagok, melyek meghatározott tulajdonságaik révén betegségek által indokolt különleges táplálási-anyagcsere igények kielégítésére is alkalmasak.
A mesterséges táplálás hatékonysága és biztonsága
A MT monitorizálása, minőségellenőrzés
A MT hatékonyságát a tápláltsági állapot felmérésére szolgáló paraméterek ismételt, rendszeres vizsgálatával lehet lemérni. Az antropometriai értékekben a hatékony táplálásterápiával összefüggést mutató változások legfeljebb 1-2 hét után várhatóak, egyes laboratóriumi illetve immunfunkciós értékek változása ennél gyorsabb lehet. A MT kontroll- illetve minőségellenőrzési vizsgálatait ezek szerint kell ütemezni.
A MT során technikai, anyagcsere és fertőzéses szövődmények léphetnek fel. Megfelelő klinikai táplálási protokollok alkalmazásával az ET szövődményei megelőzhetők illetve azok gyakorisága csökkenthető. A kórházi táplálási munkacsoportok létrehívása, terápiás algoritmusok alkalmazása megkönnyítik a megfelelő tápszer, illetve adagolási mód megválasztását, támpontot nyújtanak a táplálás folyamatos monitorizáláshoz és segítséget nyújtanak az esetleges szövődmények felismeréséhez, elhárításához.
A parenterális táplálás biztonsága
A PT technikai szövődményei a vénakanüllel kapcsolatosak: punkciós szövődmények, málpozíció, thrombosis/elzáródás.
Az anyagcsere szövődmények PT során főként iatrogén okra (nem megfelelő összetételű infúziós oldat, helytelen ütemű adagolás) vezethetők vissza.
A PT leggyakoribb, legveszélyesebb szövődménye a fertőzés. A tartósan használt kanülök bakteriológiai pozitivitása elérheti a 40 %-ot és az összes fertőzéses szövődmények aránya gyakorlott munkacsoportok nagyszámú beteganyagán is meghaladhatja a 10%-ot!
Az enterális táplálás biztonsága
Az ET technikai szövődményei közé sorolható a tápszonda elzáródása/beszáradása, eredeti helyzetéből való kimozdulása, a szonda irritáló hatása következtében fellépő nyálkahártya léziók valamennyi fajtája, valamint a tápszer-regurgitációból eredő aspiráció.
A szondatáplálás során kialakuló anyagcsere szövődmények is elsősorban iatrogén okra vezethetők vissza. Ezek leggyakrabban: nem megfelelő tápszer választása, helytelen adagolási mód.
Fertőzéses szövődmény a steril tápszerek helytelen tárolása valamint a poralapú tápszerek fertőzött folyadékkal való oldása miatt léphet fel.
2. AKE – A klinikai táplálás Osztrák Munkaközössége: Ajánlások felnőttek parenteralis és enteralis táplálásssal történő kezeléséhez – magyar nyelven: Fresenius Kabi INFO III/10. 1-45. 2001.
3. Bodoky Gy., Harsányi L.: A mesterséges táplálás új lehetőségeinek kisérletes és klinikai vizsgálata Kandidátusi értekezés, Budapest, 1991.
4. Harsányi L., Bodoky Gy.: A parenterális táplálás sebészi javallatai Táplálkozás, Anyagcsere, Diéta 1996.1,4:2
5. Harsányi L.: Táplálékfelhasználás és a beteg tápanyagszükséglete in: Gastroenterologia (ed:Varró V.) 244-252. 1997. Medicina, Budapest
6. Horváth E., Élő J., Taller A., Harsányi L.: A mesterséges táplálás formái és időzítése a fej-nyaksebészetben Fül-orr-gégegyógyászat 44. 274-280. 1998.
7. Kassai P.: Enterális táplálásra szolgáló gyógytápszerek – csecsemôtápszerek Gyógyszerpiac Supplementum 1996.
8. Magyar Mesterséges Táplálási Társaság: A mesterséges táplálás hazai helyzetete. Állásfoglalás és módszertani ajánlás Fül-orr-gégegyógyászat 43. 3. 215-221. 1997.
9. Varga P.: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata (Az enterális és parenterális táplálás ABC-je) Melania Kiadói Kft., Budapest, 1999
