Valóban mérgezzük-e betegeinket amikor parenterálisan tápláljuk?

Idén júniusban, az Európai Intenzív Terápiás Társaság (ESICM) folyóiratában, az Inten-sive Care Medicine-ben (ICM) /2003;29(6):867-869/ Paul E. Marik és Michael Pinsky szerzők tollából vezércikk jelent meg, amely “Death by parenteral nutri-tion”(Parenterális táplálás okozta halál) megdöbbentő címet viselt. Első ránézésre az olvasó a dolgozattól egy tragikus végződésű egyedi esemény leírását várta volna. Ezzel szemben Marik és Pinsky szerzők (miután a Merriam-Webster szótár alapján a méreg fogalmának a pontos meghatározását idézik, miszerint „a méreg olyan kémiai anyag, amely hatásánál fogva általában öl, sérülést, vagy működészavart okoz a szervezetben”) dolgozatukban nem állítanak kevesebbet, semmint azt, hogy a parenteralis táplálás a beteg szervezetére kifejtett hatásánál fogva teljes mértékben fedi a méreg/toxin idézett fogalmát. Dolgozatukban a szerzők – különböző, nem meggyőző és nem kellően megalapozott hivatkozások alapján, elsősorban állatkísérletek eredményeire és egy néhány klinikai tanulmányra utalva azt a következtetést vonják le, hogy az az orvos, aki alkalmazza a parenterális táplálási módozatot – elsősorban súlyos betegség következtében csökkent védekezőképességű esetekben – lényegében mérgezi a betegeit.
Összefoglalásként azt ajánlják, hogy a teljes parenterális táplálás (TPN) kerüljön ki az intenzív osztályon ellátott betegek gyógyítási fegyvertárából. Dolgozatukat azzal a cinikus következtetéssel zárják, hogy az intenzív osztályon kezelt betegeknél alkalmazott TPN (Teljes Parenteráls Táplás) rövidítés leginkább a “Total Poisonous Nutrition” (teljes mérgező táplálás) fogalmának felel meg.

A cikk világszerte megdöbbenést és felháborodást váltott ki az olvasókban. A mesterséges táplálásban járatos orvosok számára a cikk egyértelműen a legnagyobb szakmai tévedések és félrevezetések kategóriájába került. Egyidejűleg felvetődnek a kérdések, vajon mi késztette a szerzőket ilyen szélsőséges megállapításokra, és vajon miért közölte egy tekintélyes európai szakfolyóirat a dolgozatot vezércikként, kommentár és lektorálás nélkül, amikor a cikk következtetései hamisak és komoly aggodalmat gerjesztenek, miután a táplálás terén kevésbé tájékozott orvosokat a dolgozat nagyon is elbizonytalaníthatja és félrevezeti.
Táplálási szakértők Európából és az USA-ból, akik a dolgozatot eddig elolvasták, a folyóirat főszerkesztőjének már számos tiltakozó levelet fogalmaztak meg.

Mivel az inkriminált dolgozat egy tekintélyes, mértékadó szaklap vezércikkeként jelent meg és képtelen, hazug és félrevezető állításokat tartalmaz, a jelen referátum szerzői közül egyikünk (V.P) szükségesnek találta, hogy a dolgozat egységes és szervezett formában is elutasításban részesüljön. Felhívására 10 közismert európai “intenzívista – nutricionista” szakértő, köztük az ESPEN (Európai Parenterális és Enterális Táplálási Társaság) elnöke és az ESICM táplálással és anyagcserével foglalkozó munkacsoportjának vezetője és tagjai közösen fogalmazták meg az alábbi tiltakozó válaszlevelet, amelyet az ICM főszerkesztője olyan jelentőségűnek minősített, hogy a folyóiratban vezércikk formájában, az alábbi címmel jelenik majd meg:

„Is parenteral nutrition guilty?”
Peter Varga, Richard Griffiths, René Chiorelo, Gérard Nitenberg, Xavier Leverve, Marek Pertkievicz, Erich Roth, Jan Wernerman, Claude Pichard, Jean-Charles Preiser

A dolgozat „online” az Interneten már most olvasható és előreláthatóan az ICM októberi számában kinyomtatott formában lesz hozzáférhető.

A dolgozatot mi is fontosnak tartjuk és ezért a szokásosnál részletesebben referáljuk.

A „Death by Parenteral Nutrition” cikk szerzői összekeverték a józan tudományos vitát a szenzációhajhászással. Marik és Pinsky dolgozatukban kifejtik, hogy miután megítélésük szerint a parenteralis táplálás mérgezés, úgy azokat a betegeket, akik állapotuk miatt parenterális táplálásra szorulnak és abban részesülnek a kezelőszemélyzet lényegében mérgezi. Ez egy félelmetes, durván általánosító és rettenetes vád, amely minden tudományos alapot nélkülöz és egyben ijesztő kihatással is van. Ez az állítás igen nagy veszélyt hordoz, mivel félreinformálja a betegeket, hozzátartozóikat, és esetleg azokat orvosokat, akik a problémát nem ismerik teljes mélységében.

Hátározottan állíthatő, hogy az eljárás, amit évek óta biztonságosan alkalmaztak az intenzív osztályokon és otthon, nem nevezhető mérgezésnek. Ugyanakkor az is igaz, hogy bármilyen anyag veszélyes lehet, ha helytelenül használják. Ilyenek az intenzív osztályokon is oly gyakran alkalmazott, egyébként rendkívül hatékony és nélkülözhetetlen gyógyszerek is, mint pl. az inotrop szerek, az antibiotikumok, stb. Még a normális táplálkozásban is előfordulnak olyan túlkapások, melyek morbiditás és mortalitás fokozóak – gondoljunk csak a „fejlett nyugat” lakosság több mint felének helytelen táplálkozási szokásai következtében kialakuló elhízásból adodó problémákra.

Az is igaz, hogy a TPN-ben szintén ott a lehetőség a túladagolásra. Az viszont egyáltalán nem igazolt, hogy a nem túladagolt TPN mellett bármilyen szövődmény fokozódás jelentkezik. A szerzők elismerik és elfogadják, hogy a klinikai táplálás során, amennyiben lehetséges, használni kell az enterális utat, de a tudomány által megalapozott tények ismeretében visszautasítják az inkriminált dolgozat egyéb állításait.

Érveiket három probléma köre csoportosították

1. A parenterális táplálás toxicitásának nincsen bizonyítéka

Senki nem vitatja, hogy a TPN alkalmazása szövődmények lehetőségét is magában rejti, de megelőzésük céljából már kidolgozták a megfelelő irányelveket, melyeket alkalmazva – minőségi és mennyiségi szempontból megfelelő tápanyag adagolással és szoros monitorozással a túltáplálást, amely hiperglikémiát, hipertrigliceridémiát, urémiát, metabolikus acidózist, elektrolit egyensúly zavarokat okozhat el lehet kerülni,

  • számos újabb közlemény szerint lege artis alkalmazott TPN mellett fellépő metabolikus szövődmények csak minimális számban fordulnak elő,
  • a tápláló kanül figyelmes behelyezésével és steril kezelésével elkerülhető a fertőzés,
  • az immunoszupresszív hatás pedig glutamin adással megelőzhető.

Marik és Pinsky a dolgozatukban hivatkozott vizsgálatok analízise kapcsán azt állapították meg, hogy a TPN az intenzív betegeknél majdnem megkétszerezi a halálozási kockázatot.

Jelen közlemény szerzői ennek korrektségét cáfolták. A hivatkozott analízis során 21 sebészeti, és csupán 6 intenzív ellátást igénylő betegeknél végzett tanulmányt vizsgáltak. Több tanulmányban súlyos módszertani hiányosságok állapíthatók meg:

  • a vizsgálatba bevontak nem súlyos kritikus állapotú betegeket is,
  • a parenterális táplálási csoportban túltáplálás fordult elő,
  • kombinált enterális-parenterális táplálást is alkalmaztak,
  • a korai posztoperatív parenterális táplálásban instabil állapotú beteg is részesült,
  • a TPN-t nem a jelenleg érvényes irányelvek és gyakorlat szerint alkalmazták.

Ezek alapján a metaanalízis evidencia értéke alacsony.
Marik és Pinsky egy TPN tanulmányt is ídéz, amelyben beszámoltak, hogy minimális enterális táplálással a TPN toxicitása csökkenthető volt. Ez a tény is arra utal, hogy nem a TPN toxicitása, hanem az enterális táplálás hiánya okozza a problémákat.

2. A parenterális táplálás gyakran szükséges kritikus állapotú betegeknél

A válasz vezércikk szerzői nem értenek egyet Marik és Pinsky állítással, miszerint az enterálisan nem táplálható betegek száma igen kicsi, és ezt a csoportot a rövidbél-szindrómás betegek alkotják. Az ESICM táplálási és anyagcsere munkacsoportja már  állást foglalt az enterális táplálással kapcsolatban (prioritás, javallatok, ellenjavallatok).

Egy másik munkacsoport – elismerve az enterális táplálás elsőrendűségét – egy átfogó nemzetközi felmérést ismertet, mely szerint az intenzív osztályos betegek 10-23 %-a TPN-re szorul.

3. A táplálás mindegyik módját használni kell intenzív osztályos betegeknél

A szerzők egyetértenek azzal, hogy mindegyik beteget az élettanihoz lehető legközelebbi módon kell táplálni, ugyanakkor egyértelműen bizonyított tényeken alapszik az az állítás, hogy az alultáplált beteget, amennyiben az enterálisan nem táplálható, parenterálisan kell táplálni.
A parenterális táplálás kockázatát és az általa elérhető előnyöket mérlegelni kell, de az arra rászorultaknál a táplálás valamelyik módját mindenképp alkalmazni kell. Az elégtelen módon kivitelezett enterális táplálás hátrányos hatásai is ismertek, és ezt a szerzők számos irodalmi adattal támasztják alá. Idézik R.Griffiths megállapítását miszerint „az elégtelen táplálásból származó malnutrició olyan adósság, amelyet végül is vissza kell fizetni, és amely, mint minden egyéb adósság ha nem egyenlítik ki csak tovább rontja az állapotot”.

A szerzők felvetik a kérdést, van-e alapja annak az állításnak, hogy a TPN az enterálisan nem táplálható kritikus állapotú betegeknél emeli a morbiditást és a mortalitást? Marik és Pinsky által analizált vizsgálatok nem elegendőek ennek alátámasztására. Ugyanakkor számos ellenkező eredményű erős evidenciájú vizsgálat ismert, amelyek igazolják, hogy amennyiben enterálisan nem táplálható betegeket parenterálisan sem táplálunk, szignifikáns mortalitás emelkedés következik be. Vegyesen táplált betegeken az elvégzett tanulmányok a parenterális táplálással kapcsolatban veszélyeket nem találtak, lehetséges előnyöket viszont igen.

Végül a szerzők idéznek N.Woodcock és J.MacFie dolgozatból: „Eljött az ideje, hogy az enterális versus parenterális táplálás vitát végre nyugvópontra juttassuk. Bizonytalan gasztrointesztinális funkciójú betegek esetén az enterális és a parenterális módozatot kell alkalmazni. Az enterális tápoldat mennyiségét a tűrőképességnek megfelelően kell emelni vagy csökkenteni, miközben a parenterális tápoldat mennyiségét a szükségletnek megfelelően kell változtatni.” A szerzők remélték, hogy ezzel az általánosan elfogadható megállapítással végéhez jutott a vita. Marik és Pinsky dolgozata azonban bizonyította, hogy tévedtek.

A TPN meghatározásra a „total poisonous nutrition” kifejezést leghatározottabban visszautasítják. Ez az állítás nem korrekt és nem is igazolható. A „méreg” fogalom inkább Marik és Pinsky közleményére alkalmazható, mely úgy hangzik – szintén egy szótárból idézve – : veszélyes, gyűlölettel teli, kifogásolható…”
No comment!

Referálták: Dr. Molnár Erika, Dr. Varga Péter
Az eredeti közleményeket az érdeklődőknek szívesen e-mailben elküldjük.
(vargap1@enternet.hu)

Irodalomjegyzék:1. Marik PE, Pinsky M. Death by parenteral nutrition (2003) Intensive Care Med 29:867-869
2. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R (2001) Intensive insulin therapy in the critically ill patient. New Engl J Med 345:1359-1367
3. McCowen KC, Friel C, Sternberg J, Chan S, Forse RA, Burke PA, Bistrian BR (2000) Hypocaloric total parenteral nutrition: effectiveness in prevention of hypoglycaemia and infectious complications – a randomised clinical trial. Crit Care Med 28:3606-3611
4. Heyland D, MacDonald S, Keefe L, Drover J (1998) Total parenteral nutrition in the critically ill patient. A meta-analysis. JAMA 280:2013-2019
5. Sandstrom R, Drott C, Hyltander A, Arfvidsson B, Schersten T, Wickstrom I, Lundholm K (1993) The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 217:185-195.
6. Sax HC, Warner BW, Talamini MA, Hamilton FN, Bell RH Jr, Fischer JE, Bower RH (1987) Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of beneficial effects. Am J Surg 153:117-24
7. Herndon DN, Barrow RE, Stein M, Linares H, Rutan TC, Rutan R, Abston S (1989) Increased mortality with intravenous supplemental feeding in severely burned patients. J Burn Care Rehabil 10:309-13
8. Chiarelli AG, Ferrarello S, Piccioli A, Abate A, Chini G, Berioli MB, Peris A, Lippi R (1996) Total enteral nutrition versus mixed enteral and parenteral nutrition in patients at an intensive care unit. Minerva Anestesiol. 62:1-7.
9. Abel R, Fischer J, Buckley M, Barnett G, Austen W (1976) Malnutrition in cardiac surgical patients: results of a prospective randomized evaluation of early postoperative parenteral nutrition. Arch Surg 111:45-50
10. Marik PE, Karnack C (2001) The effect of enteral nutrition, parenteral nutrition and parenteral nutrition together with “trickle” feeds on mortality in critically ill ICU patients. Crit Care Med 29 (suppl):A126.
11. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, Chiolero R, Grimble G, Leverve X, Nitenberg G, Novak I, Planas M, Preiser JC, Roth E, Schols AM, Wernerman J (1998) Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. A position paper. Intensive Care Med 24:848-859
12. Berger MM, Chiolero RL, Pannatier A, Cayeux MC, Tappy L (1997) A 10-year survey of nutritional support in a surgical ICU: 1986-1995. Nutrition 13:870-877
13. Preiser JC, Berre J, Carpentier Y, Jolliet P, Pichard C, Van Gossum A, Vincent JL (1999) Management of nutrition in European intensive care units: results of a questionnaire. Intensive Care Med 25:95-101
14. Griffiths RD (2001). Nutrition in Intensive Care.Give Enough but Choose the Route Wisely. Nutrition 17:53-55
15. Woodcock N, MacFie J(2002). Optimal Nutritional Support (and the Demise of the Enteral versus Parenteral Controversy). Nutrition 18:523-52
16. Adam S, Batson S (1997). A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five ICU’s in UK. Intensive Care Med 23:261-266
17. Spain DA, McClave SA, Sexton LK, Adams JL, Blanford BS, Sullins ME, Owens NA, Snider HL (1999) Infusion protocol improves delivery of enteral tube feeding in the critical care unit. JPEN J Parenter Enteral Nutr 23:288-292
18. McClave SA, Sexton LK, Spain DA, Adams JL, Owens NA, Sullins MB, Blandford BS, Snider HL (1999) Enteral tube feeding in the intensive care unit: Factors impending adequate delivery. Crit Care Med.27:1252-1256
19. Li J, King BK, Janu PG, Renegar KB, Kudsk KA (1998). Glycyl-L-Glutamine-enriched total parenteral nutrition maintains small intestine gut-associated lymphoid tissue and upper respiratory tract immunity. JPEN J Parenter Enteral Nutr 22:31-36
20. Nitenberg G (2000) Nutritional support in sepsis : still skeptikal? Curr Opin Crit Care. 6:253-266
21. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X (2001). Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 74: 534–542
22. Bauer P, Charpentier C, Bouchet C, Nace L, Raffy F, Gaconnet N (2000) Parenteral with enteral nutrition in the critically ill. Intensive Care Med. 2000; 26:893-900
23. Woodcock NP, Zeigler D, Palmer MD, Buckley P, Mitchell CJ, MacFie J (2001) Enteral versus Par-enteral Nutrition: A Pragmatic Study. Nutrition 17:1-12
24. Griffiths RD (2003). Nutritional support in critically ill septic patients. Curr.Opin.Clin Nutr Metab Care 6:203-210.

Partnerek

Menü