Nemzetközi és hazai felmérések szerint a kórházi ellátásra kerülő betegek 5-15%-a teljes értékű vagy részleges mesterséges (enterális vagy parenterális) táplálást igényel. Vizsgálataink és mindennapi tapasztalataink azt igazolják, hogy kórházainkban a rászoruló betegeknek csak töredéke részesül ebben – a kezelés szerves és nélkülözhetetlen részét képező – ellátásban. A kialakuló vagy súlyosbodó malnutrició azután sorsukat döntő módon befolyásolja, s ezzel együtt kezelésük költségeit is jelentősen és szükségtelenül emeli. 1993-ban az Egyesült Államokban 18 milliárd dollárra (teljes egészségügyi költségvetés mintegy 10%-ára!) becsülték a kóros tápláltsági állapot okozta többletköltséget; hasonló adattal hazánkban nem rendelkezünk.
Számos nemzetközi vizsgálat cáfolhatatlanul bizonyította, hogy a mesterséges táplálás vitális szükségletet kielégítő, ezáltal alapvető fontosságú betegellátási eljárások közé tartozik. Elmaradása a beteg számára végzetes következményekkel járhat! Ennek ellenére nem kevés klinikus bizonytalan a mesterséges táplálás javallatának és értékének megítélésében. Ennek egyik okát abban látjuk, hogy a táplálás elmaradása vagy inadekvát módja nem jár olyan azonnali és könnyedén felismerhető drámai tünetekkel, mint a légzés-keringés elégtelensége, amelyek nagyon meggyőzőek és – még a laikusok számára is – azonnal cselekvésre késztetők.
A betegségek megelőzésének illetve gyógyításának elengedhetetlen feltétele a kiegyensúlyozott táplálkozás-tápanyagellátás, az optimális tápláltsági állapot. Miután a korszerű táplálás-terápia feltételei hazánkban is rendelkezésre állnak, ezért helytelen, ha az aktív per os táplálkozásra képtelen beteg mesterséges táplálását nélkülözhetőnek tekintjük és ezáltal a beteget éheztetjük! A szakmai érveken túl erkölcsileg is kifogásolható a rászorulók mesterséges táplálásának mellőzése.
A kóros tápláltsági állapot (malnutrició)
A kóros tápláltsági állapot vagy malnutrició egy vagy több tápanyag relatív vagy abszolút hiányának illetve feleslegének következtében alakul ki. A nem gazdasági-szociális okokra visszavezethető malnutrició elsődlegesen organikus és/vagy psyches betegség következménye. Sajnálatosan gyakori azonban a másodlagosan, iatrogén okból kialakuló kóros tápláltsági (főként hiány-)állapot, amely elsősorban a hiányos képzettséggel valamint nem megfelelő szemlélettel magyarázható.
A kóros tápláltsági állapot leggyakoribb formája a kórházban kezelt betegek fehérje-energia malnutriciója. A malnutrició ezen formája megfelelő tápanyagellátás hiányában különféle stressz állapotokban (akút betegség, baleset, égés, műtét stb.) igen gyorsan kifejlődhet, de gyakori a krónikus betegségek esetében is. Elsődleges megnyilvánulásai az energia raktárak kiapadása és a testfehérje-vesztés, valamint a következményes súlyos funkciókárosodások.
Két-három napnál rövidebb, önkéntes vagy kényszerű koplalás egészséges felnőtt esetében 2-3 %-os testsúlyveszteségen kívül általában más következménnyel nem jár. l hétnél hosszabb ideig fennálló csökkent táplálálékfelvétel már egészséges, fiatal felnőttekben is komoly veszéllyel járhat, és 60-70 napos táplálálékmegvonás (éhségsztrájk) ismerten halálos kimenetelű lehet. Gyermek- és időskorban, illetve hiperkatabolikus állapotokban a folyamat jelentősen felgyorsul.
A malnutrició önmagában is súlyos szomatikus és pszichés károsodásokkal fenyeget. Más patológiás állapottal (műtét, trauma) társulva a kóros tápláltság elhúzódó gyógyuláshoz, magasabb szövődményarányhoz, emelkedett halálozáshoz és mindennek következtében jelentősen megnövekedő költségekhez vezet.
A mesterséges táplálás célja, hogy a malnutrició kialakulását megelőzze, illetve a tápláltsági állapotfelméréssel feltárt kóros tápláltsági állapotot megszüntesse vagy legalább a lehetséges mértékig csökkentse.
A kóros tápláltsági állapot felismerése
Minden kórházi felvételre kerülő betegnél, de főként a kifejezetten veszélyeztetett betegcsoportokban (emésztőszervi betegségek, daganatok, kiterjedt traumák, égettek, szeptikus betegségek, gyermek- és időskorúak, stb.) törekedni kell a fennálló vagy fenyegető malnutrició korai kimutatására. E célból a felvételt követően tápláltsági állapotfelmérést kell végezni.
A tápláltsági állapot felmérése a táplálkozási anamnézis felvételéből, antropometriai, laboratóriumi és immunfunkciós vizsgálatok leleteinek értékeléséből áll. Részleteit a melléklet tartalmazza.
Igazolt vagy fenyegető malnutrició esetén a mesterséges táplálást a kezelési terv nélkülözhetetlen, életmentő javallatú részének kell tekinteni és haladéktalanul meg kell kezdeni.
Enterális táplálás
Enterális táplálás (ET) alatt az aktuális követelmények figyelembevételével meghatározott összetételű tápanyagoknak (tápszereknek) a gyomor- bélrendszerbe juttatását értjük. Együttműködő beteg esetén ez a táplálék szájon át való elfogyasztását jelenti. Kooperáció hiányában vagy speciális tápszerbeviteli módszer igénye esetében szondatáplálást kell folytatni. Az egészséges ember természetes táplálkozásához inkább hasonlatos táplálási mód több előnnyel rendelkezik a parenterális úttal szemben: alkalmazásával megelőzhető a bélrendszer súlyos következményekkel járó atrophiája, szövődményei ritkábbak és kevésbé veszélyesek, a betegek jobban tolerálják, s nem utolsósorban sokkal olcsóbb. Miután a tápszerek közt ma már megtalálhatók a különleges anyagcsere-követelményeket (veseelégtelenség, májelégtelenség, hiánybetegségek, enzimopathiák stb.) kielégítő készítmények is, általános szabályként fogalmazható meg, hogy az ET elsőbbséget élvez a parenterális móddal szemben.
Szondatáplálás
A szondatáplálás választott módja a táplálás várható időtartamától valamint a bélrendszer állapotából fakadó speciális igényektől függ.
A gyomor-bélrendszerbe tartós enterális táplálás céljára nem invazív módon transznazális szonda vezethető. A nazogasztrikus vagy nazoenterális tápszonda legfeljebb 2-3 hetes használatra javasolt. Ennél várhatóan hosszabb tartamú ET javallata esetén invazív módon tápsipolyt kell képezni. Ennek lehetőségei: a perkután endoszkópos gasztro- illetve jejunosztómia (PEG, PEJ); a laparoszkópos gasztro- illetve jejunosztómia (LG,LJ); valamint a hagyományos sebészi úton képzett gyomor- és vékonybélsipoly.
Az ET készítményei
A tápszerek olyan speciális összetételű, teljes értékű vagy kiegészítő táplálásra szolgáló, iparilag előállított élelmi anyagok, melyek meghatározott tulajdonságaik révén életkori sajátosságok és/vagy betegségek által indokolt különleges táplálási-anyagcsere igények kielégítésére alkalmasak. A tápszerek csecsemőtápszerekre és gyógytápszerekre oszthatók. A gyógytápszerek csoportjai:
- kis tömegű újszülöttek (koraszülöttek) gyógytápszerei
- klinikai gyógytápszerek.
ET során klinikai gyógytápszereket alkalmazunk. Ezek felsorolását a melléklet tartalmazza.
Az enterális táplálás biztonsága
Az ET során technikai, anyagcsere és fertőzéses szövődmények alakulhatnak ki.
Technikai szövődmények szondatáplálással kapcsolatosan alakulhatnak ki. Ide sorolható a tápszonda elzáródása/beszáradása, eredeti helyzetéből való kimozdulása, a szonda irritáló hatása következtében fellépő nyálkahártyaléziók valamennyi fajtája, valamint a tápszer regurgitációból eredő aspirációja.
A szondatáplálás során kialakuló anyagcsere szövődmények elsősorban iatrogén okra vezethetők vissza. Ezek leggyakrabban: nem megfelelő tápszer választása, helytelen adagolási mód.
Fertőzéses szövődmény a steril tápszerek helytelen tárolása valamint a poralapú tápszerek fertőzött csapvízzel való oldása miatt léphet fel.
Megfelelő klinikai táplálási protokollok alkalmazásával az ET szövődményei megelőzhetők illetve azok gyakorisága csökkenthető. A terápiás algoritmusok megkönnyítik a megfelelő tápszer illetve adagolási mód megválasztását, támpontot nyújtanak a táplálás folyamatos monitorizáláshoz és segítséget nyújtanak az esetleges szövődmények felismeréséhez, elhárításához.
Parenterális táplálás
Infúziós készítményekkel folytatott mesterséges táplálás – azaz parenterális táplálás (PT) – csak azokban az esetekben indokolt, ha a gyomor-vékonybél nem alkalmas enterális mesterséges táplálásra. Az angol nyelvű irodalom ezeket az állapotokat összefoglalóan “intestinal failure”(IF) -nek (bél működési elégtelensége) nevezi. IF esetén a gyomor-bélrendszer tömege és/vagy emésztési illetve felszívó képessége elégtelen. Az IF lehet reverzibilis: pl. az entero-kután fisztula záródása után megszűnik, vagy kiterjedt csonkoló műtét után a visszamaradó bélszakasz adaptálódhat a megváltozott viszonyokhoz. Jelenthet azonban élethosszig tartó idült állapotot is: ennek legismertebb formája a kiterjedt vékonybélpusztulás után kialakuló ú.n. rövid-bél szindróma. Ezek az állapotok általában hirtelenül, kiterjedt sérüléssel-műtéttel kapcsolatosan alakulnak ki, azonban lassú progressziójú betegség, vagy ismételt bélrezekciók is hasonló kórélettani véghelyzethez vezethetnek.
Perifériás parenterális táplálás
Perifériás parenterális táplálást (PPT) vagy újabb keletű néven parciális táplálást kell alkalmazni azokban az esetekben, amikor szájon át vagy enterális úton nem lehet megfelelő mennyiségű kalóriát bejuttatni, vagy a centrális vénás mesterséges táplálás nem kivitelezhető. PPT általában csak rövid (<2 hét) időtartamra tervezhető. Nem kielégítő módszer súlyos katabolikus állapotban lévő betegek táplálására, de kiválóan alkalmas malnutrícióban nem szenvedő betegek néhány napos táplálására, illetve az igények teljes kielégítésére nem elégséges ET kiegészítésére.
Teljes parenterális táplálás
Teljesértékű parenterális táplálás (TPT) szükséges, ha két hétnél hosszabb ideig tartó parenterális táplálással kell számolni, a perifériás vénás bevitel korlátozott, illetőleg nagy mennyiségű tápanyag bevitele szükséges.
TPT csak centrális vénába vezetett kanülön át végezhető. A centrális kanül perkután punkcióval vagy sebészi úton történő implantációja invazív beavatkozás, amelyet aszeptikus körülmények között kell végezni. A TPT céljára implantált kanül más célra (vérvétel, gyógyszerelés stb.) való használatát kerülni kell. Várhatóan tartós használatra célszerű ún. tunelizált vagy bőr alá ültetett “port”-kanült választani.
Hatékony, biztonságos és gazdaságos TPT-t korszerűen csak gyárilag vagy intézményi gyógyszertár által előállított keverékinfúzióval lehet végezni. A keverékinfúziók minőségbiztosítása érdekében az oldatokat rendszeresen ellenőrizni kell. Ajánlatos standard oldatokkal dolgozni, minthogy részletes vizsgálati háttér nem mindenütt áll rendelkezésre.
A parenterális táplálás biztonsága
PT során is felléphetnek technikai, anyagcsere és fertőzéses szövődmények.
A PT technikai szövődményei a vénakanüllel kapcsolatosak. A mesterséges táplálás céljait szolgáló centrális vénás kanül beültetését annak szem előtt tartásával kell elhatározni, hogy az mintegy 5-10 %-ban szövődménnyel illetve 0,5 %-os mortalitással fenyegető invazív beavatkozás. Az anyagcsere szövődmények PT során is főként iatrogén okra (nem megfelelő összetételű infúziós oldat, helytelen ütemű adagolás) vezethetők vissza.
A PT leggyakoribb, legveszélyesebb szövődménye a fertőzés. Az összes fertőzéses szövődmények aránya gyakorlott munkacsoportok nagyszámú beteganyagán is meghaladja a 10%-ot s a tartósan használt kanülök bakteriológiai pozitivitása eléri a 40 %-ot!
A mesterséges táplálási munkacsoport
A korszerű mesterséges táplálás szervezett intézményi megteremtésének alapja egy olyan munkacsoport, melyet a szakterületen képzett orvosok, dietetikusok, gyógyszerészek illetve egyéb szakképesítésű egészségügyi dolgozók alkotnak. A mesterséges táplálási munkacsoport (MTM) céljai illetve feladatai:
- intézményen belüli egységes, gazdaságos szakmai irányelvek, protokollok kidolgozása,
- a mesterséges táplálásra szoruló betegek felkutatása, regisztrálása,
- a beteg számára legkedvezőbb táplálási forma meghatározása,
- a táplálás monitorizálása,
- az intézmény vonzáskörzetében házi mesterséges táplálásban részesülő betegek gondozása.
Szakmai és gazdaságossági megfontolások alapján javasoljuk valamennyi intézményben MTM létrehozását.
Házi mesterséges táplálás
A lakókörnyezetben, a beteg által önállóan vagy segítséggel folytatott mesterséges táplálás (“home nutrition”, “otthoni táplálás”) a korszerű házi ápolás elengedhetetlen része. Az ilyen ellátásban részesülők gondozásra, rendszeres szakmai ellenőrzésre, monitorizálásra szorulnak.
A házi mesterséges táplálás hazánkban egyelőre enterális úton kivitelezett kiegészítő vagy teljesértékű mesterséges táplálást jelent. Az otthoni tartós, biztonságos, korszerű parenterális táplálás technikai feltételi is hozzáferhetőek, ennek szélesebbkörű elterjedését elavult jogi szabályozási rendszer akadályozza.
Az állásfoglalás a Magyar Mesterséges Táplálási Társaság által összehívott konszenzus-konferencia alábbi résztvevőinek közös véleményét tükrözi:
Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság
Magyar Általános Orvosok Tudományos Egyesülete
Magyar Belgyógyász Társaság
Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége
Magyar Égési Egyesület
Magyar Fogorvosok Egyesülete Szájsebészeti Szekciója
Magyar Fül-Orr-Gégeorvosok Egyesülete
Magyar Gasztroenterológiai Társaság
Magyar Gerontológiai Társaság
Magyar Gyermekaneszteziológiai Társaság
Magyar Gyermeksebész Társaság
Magyar Haematológiai Társaság
Magyar Hospice Egyesület
Magyar Infektológiai Társaság
Magyar Mesterséges Táplálási Társaság
Magyar Táplálkozástudományi Társaság
Magyar Onkológusok Társasága
Magyar Otthoni Ápolási Egyesület
Magyar Traumatológus Társaság
Országos Sebészeti Intézet
Melléklet
Ad 1.
A mesterséges táplálás, mint a leginkább “interdiszciplináris” gyógyító tevékenység a klinikai orvoslás következő területein általánosan javallt.
- Patológiás újszülött- és gyermekkor
- Fokozott anyagcserével (hipermetabolizmussal) és szövetszéteséssel (hiperkatabolizmussal) járó állapotok: szepszis, trauma, égésbetegség, pankreatitisz, onkológiai betegségek stb.
- Nagy megterheléssel járó műtétek előkészítő és utókezelési szaka: részint a műtéti kockázatot szükségtelenül fokozó preoperatív malnutrició mérséklésére/megszüntetésére, illetőleg posztoperativ táplálkozási akadályozottság vagy tilalom eseteiben.
- “Rövidbél”-szindróma
- Gyulladásos bélbetegségek: részint oki terápiaként, részint az életminőség javítására
- Enterokután és pankreászsipolyok
- Egy vagy több szerv elégtelensége
Az orvostudományban közelmúltban bekövetkezett fejlődés folytán azonban a mesterséges táplálás új indikációs területei is megfogalmazhatók: - Szívsebészet: a közvetlen preoperatív szakban a miokardium anyagcseréjének optimalizálását teszi lehetővé
- Transzplantációs sebészet
- Szülészeti patológia: hyperemesis gravidarum, eclampsia gravidarum
- Fül-orr-gégészet, fej-nyaksebészet
- Idegsebészet
- Pszichiátria: életet veszélyeztető, étkezést elutasító kórképekben (anorexia nervosa, katatoniás állapotok stb.)
- AIDS betegség
- Otthoni táplálás: a házi ápolás, hospice tevékenység részeként
Ad 2.1.
A táplálkozási anamnézis felvétele során legfontosabb a táplálkozási szokások és az étrend megismerése, valamint a testtömeg (-súly) változásának, illetve a változás időtartamának a tisztázása.
Az antropometriai vizsgálatok során mérjük az aktuális testsúlyt, a testmagasságot; a szervezet zsírraktárainak megítélésére a m. triceps brachii feletti ún. bőrredővastagságot; az izomtömeg becslésére a (nem domináns oldali) felkar-körfogatot. A mért adatokból továbbiakat számíthatunk (testtömeg-index, testfelszín, felkarizom-körfogat). Az izomerőt a szorítóerő mérése számszerűsítheti. Az így nyert értékeket táblázatokban fellelhető átlagértékekkel összevetve minősítjük az antropometriai eredményeket megfelelőnek, illetve közepes fokban vagy éppen súlyosan kórosnak.
A laboratóriumi-biokémiai vizsgálatok a fehérjeanyagcseréről szolgáltatnak a tápláltsági állapotot jellemző adatokat. A máj által termelt funkcionális fehérjék közül az albumin vérszintje (élettani hidráltság mellett) a gyakorlat számára elégséges pontossággal jelzi a malnutriciót. A rövid idő alatt bekövetkező változások érzékenyebb követésére természetesen célszerűbb egyéb, rövidebb felezési idejű fehérjefrakció (transzferrin, prealbumin, retinolkötő-fehérje stb.) mérése. A vázizom-fehérje bontására, nitrogén-vesztésre (katabolizmusra) utal az emelkedett vizelet-kreatinin illetve vizelet-3-metilhisztidin érték, valamint a az ún. kreatinin-testmagasság index.
Az immunrendszer, elsősorban a celluláris immunitás igen korán károsodik malnutrició esetén. Ezt legegyszerűbb módon a limfocitaszám valamint a tuberculin-candida és egyéb bőrtesztekre adott csökkent vagy anergiás reakció jelzi.
A fentiekben csak jelzésszerűen említett parameterek változásai önmagukban nem specifikusak, azonban a tápláltsági állapot felmérése szempontjából mégis fontosak. Jelentőségüket az adja, hogy mérésük egyszerű, nem költséges és az eredmények együttes értékelésével a malnutrició klinikai diagnózisa nagy biztonsággal kimondható. Bizonyosan fehérje-protein malnutrició áll fenn és mesterséges táplálás feltétlenül javallt azokban az esetekben, ha az alábbi kóros értékek közül egyidejűleg négy fennáll:
- 5 napot meghaladó elégtelen táplálékfelvétel
- 4 héten belül, szándékos fogyókúra nélkül kialakult, 10%-ot meghaladó testsúlyvesztés
- aktuális testsúly <ideális testsúly 80%-a
- BMI <20 kg/m2
- mért antropometriai értékek < ideális értékek 80%-a
- szérum-albumin <30g/L (normovolaemia mellett)
- limfocitaszám <1,2 G/L
- csökkent/anergiás válasz az alkalmazott bőrtesztre
Ad 3.2.
A meghatározott betegségekben történő felhasználásra, illetve a beteg aktuális klinikai állapotából eredő egyedi igények kielégítésére is alkalmas klinikai gyógytápszerek csoportjai:
a/ meghatározott tápanyagtartalmú tápszerek, melyek táplálástudományi szempontból optimális arányban, változatlan összetételű, természetes tápanyagokat tartalmaznak
b/ módosított, meghatározott tápanyagtartalmú tápszerek, melyek szintén természetes tápanyagok, azonban összetételük bizonyos tulajdonságok szempontjából módosított (pl. laktóz-mentesek, MCT tartalmúak)
c/ kémiailag meghatározott összetételű tápszerek, melyek kémiai úton előállított, szintetikus tápszerek, és a táplálékértékesítés súlyos zavaraiban alkalmazandók. Összetételük alapján további három alcsoportba oszthatók: elementáris, oligopeptid-oligoszaharid diétaként alkalmazhatók, illetve speciális betegségcsoportok sajátos diétaigényeit elégítik ki (pl. máj-, vese-valamint légzési elégtelenség, diabétesz, zsíranyagcserezavar stb.).
Ad 6.
A szakmailag megfelelő színvonalú, biztonságos házi mesterséges táplálás alapvető feltételei a következők:
- a beteg és környezetének megfelelő oktatása, betanítása illetve ellenőrzött, megbízható tudása
- folyamatos tápoldat-, szerelékellátás
- folyamatos szakmai kontroll
- a beteg számára bármikor elérhető szakmai/kórházi segítség
- szabályozott finanszírozás
- jogi szabályozás.
Házi mesterséges táplálás javallata a következő állapotokban fogalmazható meg:
Enterális táplálás
- idült neuro-pszihiátriai kórképek (dementia, anorexia nervosa, organikus nyelészavarok stb.,
- idült emésztési, felszívódási zavarok,
- onkológiai gondozás,
- AIDS betegsé.
Parenterális táplálás
- rövid-bél szindróm,
- gyulladásos bélbetegsége,
- onkológiai gondozá,
- AIDS betegség.
